Deliri hospitalari: la letal errada de diagnòstic que la formació MIR i la universitat ignoren
Geriatria reclama arribar a totes les facultats, mentre que Medicina Interna adverteix de mancances en l'atenció integral al pacient gran
I a més: "La fragilitat és reversible si som capaços de detectar-la precoçment"
El deliri hospitalari és un dels síndromes geriàtrics que més poden comprometre l'evolució clínica d'una persona gran, però la seva detecció continua sent un repte per als professionals sanitaris. I és que la possibilitat de confondre'l amb una demència o una depressió dificulta la seva identificació precoç.
A aquestes barreres assistencials s'hi afegeix que la formació en Geriatria que reben els futurs metges continua sent insuficient i desigual, segons adverteixen la Societat Espanyola de Geriatria i Gerontologia (SEGG) i la Societat Espanyola de Medicina Interna (SEMI) en sengles entrevistes amb Redacción Médica.
El president de la SEGG, Francisco José Tarazona Santabalbina, considera que, malgrat l'augment de la sensibilització sobre aquest problema, "la preparació dels estudiants de Medicina i dels residents d'altres especialitats encara no garanteix que sàpiguen reconèixer el deliri, identificar-ne les causes precipitants i diferenciar-lo d'altres processos que afecten la cognició i la conducta".
Entre les principals mancances, el geriatra destaca que l'assignatura de Geriatria no està present a totes les facultats de Medicina espanyoles. A més, existeix una “considerable heterogeneïtat” en la càrrega docent i els continguts d'aquelles universitats que sí que la inclouen en els seus plans d'estudi.
Per a Tarazona, “aquesta situació dificulta que els futurs metges adquireixin una visió global de les necessitats de les persones grans, els problemes clínics de les quals no sempre es manifesten de la mateixa manera que en pacients més joves. La formació pràctica també necessita reforçar-se, especialment per reconèixer les formes hipoactives del deliri, caracteritzades per somnolència, letargia i apatia”.
Aquestes manifestacions són especialment problemàtiques perquè, segons la SEGG, es troben entre les més freqüents en la pràctica clínica i, al mateix temps, entre les més infradiagnosticades. "Davant dels quadres hiperactius, en què l'agitació pot alertar el professional, un pacient que roman somnolent o menys participatiu pot passar desapercebut si no s'avaluen de manera específica els seus canvis cognitius i conductuals", expliquen.
Una assignatura pendent també durant el MIR
Les mancances no es limiten a la universitat. José Ángel García, especialista en Medicina Interna i coordinador del Grup de Treball de Cronicitat i Pluripatologia de la SEMI, adverteix que la formació de postgrau està “molt esbiaixada i orientada cap a l'especialitat escollida”, cosa que pot deixar en un segon pla l'abordatge integral del pacient gran.
L'internista defensa que els coneixements adquirits sobre malalties i òrgans s'han de complementar amb una valoració multidimensional que contempli la situació funcional i cognitiva, la fragilitat, la polifarmàcia i els riscos associats a l'hospitalització. Altrament, els professionals poden centrar-se en el motiu principal de l'ingrés sense anticipar complicacions que apareixen durant l'estada.
“El metge del segle XXI ha de fer una valoració integral i multidimensional del pacient per a una adequada atenció d'aquest”, subratlla García. Al seu parer, la preparació en aquestes competències no pot limitar-se a qui escull Geriatria o Medicina Interna, ja que els pacients grans, complexos i fràgils són atesos per professionals de totes les especialitats mèdiques i quirúrgiques.
La SEMI situa així la formació geriàtrica transversal com una necessitat tant del grau com de la residència. En aquest sentit, García resumeix que una de les claus per millorar la detecció del deliri “és pensar-hi i educar estudiants i residents sobre la seva existència”.
El deliri, un diagnòstic clínic que pot passar desapercebut
La dificultat per reconèixer el síndrome també respon a les seves pròpies característiques. Segons García, el diagnòstic del deliri és “fonamentalment clínic i no existeix en la pràctica habitual una prova de laboratori o d'imatge que permeti confirmar-lo per si sola”, cosa que obliga en moltes ocasions a observar el pacient de manera continuada i comptar amb experiència per detectar canvis que poden no estar presents durant tota la jornada.
La confusió amb la demència és especialment rellevant. Mentre que aquesta sol presentar un inici insidiós i un curs crònic, el deliri es caracteritza per un començament agut i alteracions de l'atenció i del nivell de consciència. A més, ambdós poden coexistir, cosa que complica encara més l'avaluació. El deliri hipoactiu, per la seva banda, es pot confondre amb una depressió.
Les conseqüències de no detectar-lo a temps van més enllà d'un diagnòstic tardà. García assenyala que el síndrome “s'associa a una major mortalitat, estades hospitalàries més prolongades, complicacions com infeccions i úlceres per pressió, caigudes i un risc més gran d'institucionalització després de l'alta”.
Més cribratge i prevenció des de l'ingrés
Totes dues societats coincideixen que la formació s'ha de traduir en eines i actuacions concretes. La SEGG considera prioritari “generalitzar instruments de cribratge validats, senzills i ràpids”, com el 4AT, especialment entre pacients grans hospitalitzats o amb factors de risc. La SEMI també assenyala la utilitat d'escales com el 4AT i el Confusion Assessment Method (CAM), sempre dins d'una avaluació clínica adequada.
Entre les mesures que destaca la SEGG figuren l'orientació cognitiva, la mobilització precoç, la hidratació i nutrició adequades, el control del dolor, l'optimització del son, la correcció de dèficits sensorials i la revisió de la medicació potencialment implicada.
García afegeix la importància de mantenir el ritme son-vigília, evitar intervencions innecessàries durant la nit, reduir l'ús de subjeccions i sondatges quan sigui possible i garantir que els pacients disposin de les seves ulleres i audiòfons habituals. En aquestes actuacions, considera indispensable la “participació d'infermeria i dels auxiliars, tant per aplicar les mesures preventives com per detectar canvis conductuals”.
Al final, totes dues societats coincideixen que reconèixer el deliri i anticipar-ne les complicacions no ha de dependre exclusivament de l'especialitat del metge o de la seva experiència individual, sinó que formi part de les competències bàsiques de qualsevol professional que atengui una persona gran.
