Boi Ruiz: "En sanitat no hi ha gestió bona o dolenta, hi ha resultats bons i dolents"
L'exconseller de Salut de Catalunya defensa centrar el debat del SNS en l'avaluació de resultats i no en models ideològics
I a més: La reforma de la sanitat passa per "recuperar la capacitat del professional per organitzar-se"
Boi Ruiz (1954) va deixar fa deu anys de ser el conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya, un càrrec que va assumir el 2010 en plena crisi econòmica. Ara, ja fora de la política, el metge i expert sanitari ocupa el càrrec de director de l'Institut Universitari de Pacients de la Universitat Internacional de Catalunya. Des d'aquest prisma analitza en una entrevista a Redacción Médica la sanitat catalana i espanyola, els seus problemes i possibles reformes, com les que està impulsant el Cairos a Catalunya. Ruiz defensa centrar el debat del Sistema Nacional de Salut en l'avaluació de resultats i no en models ideològics. L'exconseller adverteix que la sanitat espanyola necessita utilitzar "menys instruments de gestió administrativa i més de gestió empresarial". En la seva anàlisi sobre els reptes actuals del sistema, Ruiz urgeix a separar les funcions de planificació, execució i avaluació, transformar el Consell Interterritorial en una veritable central de resultats autonòmica i actualitzar normatives històriques.
En què consisteix l'Institut Universitari de Pacients (IUP) de la Universitat Internacional de Catalunya?
L'Institut va ser fundat el 2014 pel metge Albert Jovell i té com a finalitat social promoure una atenció accessible i equitativa a les persones que emmalalteixen, basada en l'evidència científica i en el tracte humà. El nostre lema és defensar un model d'atenció afectiva i efectiva, el model AE. Per protegir-lo, tenim diferents espais. El principal és l'aula d'innovació en polítiques sanitàries, a través de la qual, juntament amb altres universitats d'Espanya, creem la xarxa 'Càtedres en Xarxa'. Des de 2013 lliurem uns premis que tenen com a finalitat reconèixer les organitzacions que compten amb models d'atenció que integren les dimensions biològica, humana i personal. Ara estem revisant el model AE per actualitzar-lo al canvi de paradigma, prestant especial atenció a la dimensió humana, l'envelliment o la gent vulnerable.
Fem activitats amb els pacients perquè sàpiguen situar-se en els àmbits de participació, a més d'estudis (com un sobre la presència de la salut mental en totes les polítiques), fòrums, jornades i comunicacions. Estem molt orgullosos de Jovell, del seu pensament i del que hem aconseguit, perquè ha estat el detonant del que després s'ha anomenat humanització en el conjunt del sistema.
La consellera Pané, després de la seva reincorporació, va assegurar que s'ha d'"incorporar l'experiència del pacient en les decisions" del sistema sanitari. S'ha avançat prou en aquest àmbit?
A Catalunya vam ser els primers a reconèixer la participació dels pacients per decret, el qual crea el Consell Consultiu de Pacients, presidit pel conseller o consellera i amb l'organització més important de pacients a la vicepresidència. Tenim experiències curioses de la meva etapa al Consell, coses en què ningú pensaria. Per exemple, en el cas de la malaltia de Crohn o el còlon irritable, vam arribar a un acord amb l'hostaleria per crear una targeta que permetés a l'associació de pacients utilitzar els lavabos dels locals sense haver de consumir (encara que després es quedaven a consumir); també vam impulsar fer la targeta sanitària en braille per facilitar-ne la identificació, o una targeta per accelerar l'accés a consulta sota prescripció mèdica. I altres mesures, com que els pacients participin dins dels hospitals, a les organitzacions, en els procediments i iniciatives de les institucions sanitàries.
A la UIC vam fer un estudi l'any passat en què expliquem com estan representats els pacients a Europa, a les comunitats autònomes i a Catalunya. De tot això en vam extreure una proposta de com s'hauria de fer a nivell estatal, en un moment en què semblava que volien aprovar una llei. La participació del pacient està avançant enormement, convertint-lo en un agent del sistema.
"La participació del pacient està avançant enormement, convertint-lo en un agent del sistema"
Quines són les properes accions en què treballa l'IUP?
Estem treballant en la jornada que farem al Congrés dels Diputats per presentar l'actualització del model afectiu-efectiu, intentant fer pedagogia entre aquells que prenen les decisions en l'àmbit de la salut. La nostra dinàmica és fer jornades àmpliament participades, amb la idea que, en aquesta concepció de l'atenció, s'hi han d'involucrar tots els agents: la universitat, per analitzar com formem els nostres professionals; els mitjans de comunicació, perquè actuen com a transmissors del que diem a la societat; els professionals de totes les disciplines sanitàries; així com investigadors i organitzacions de pacients, per després arribar a unes conclusions conjuntes.
Quin considera que és actualment el principal problema de la sanitat a Catalunya i Espanya?
Tenim una asimetria entre l'oferta i la demanda. Tenim una demanda més gran de serveis que capacitat per respondre-hi, cosa que s'ha incrementat per diferents factors: el creixement poblacional, l'envelliment o els nous tractaments. Per tant, augmenta la demanda, però l'oferta i l'estructura econòmica de suport no creixen en la mateixa proporció. Com diuen els economistes de la salut, els serveis sanitaris han de ser considerats com un bé escàs. Quan un bé és escàs, no tothom té accés immediat i, per tant, hi ha racionament. La llista d'espera és el racionament en el sistema sanitari. Com que aquest bé és escàs, necessitem fer-lo créixer i, per això, necessitem més diners, més persones i organitzacions més flexibles.
La principal lliçó de la pandèmia ha estat el principi de l'autonomia de gestió. L'autoritat ha de dir què s'ha de fer i amb quins resultats; però el com fer-ho ho ha de decidir qui ho ha d'executar. No podem dir què s'ha de fer i com, i després no avaluar els resultats. Tenim un sistema que no només necessita més diners, sinó reformes molt notables en la separació de funcions. Un ha de dir què es fa, un altre ha de fer-ho i un tercer ha d'avaluar-ho. I el que importa és el resultat, no l'activitat.
En la vacunació, l'objectiu no és només complir el calendari vacunal, que és important, sinó assolir una taxa equitativa de vacunació i una contenció igualitària de la malaltia entre regions. Si no aconsegueixes això, no ho has fet bé.
Diverses administracions han impulsat reformes en el seu sistema sanitari, com el Cairos a Catalunya. Quina valoració en fa fins ara?
Les reformes proposades són un relat permanent que requereix canvis de gestió més aviat administratius. Tenim una Llei General de Sanitat que, malauradament, s'ha desenvolupat amb reglaments de l'antiga Seguretat Social, que pràcticament no té reglaments propis i que, per tant, no hem acabat de resoldre. La reforma principal no és qüestionar la Llei, sinó dotar-la d'un reglament més adequat. La pròpia estructura pressupostària, en lloc d'assignar el pressupost segons com fem les coses, provoca que haguem de fer les coses com les pressupostem. La redistribució de recursos no s'ajusta a com s'hauria de treballar en la realitat.
"El Consell Interterritorial hauria de ser una gran plataforma de 'benchmarking', no un segon parlament d'oposició"
Indica que moltes reformes no requereixen necessàriament noves lleis, sinó aplicar millor les que ja existeixen. Què podria fer el Consell Interterritorial que actualment no estigui fent?
El Consell Interterritorial hauria de ser una gran plataforma de benchmarking, però des del punt de vista formal, no pot ser un segon parlament d'oposició. D'acord amb la llei, és l'òrgan de govern del sistema sanitari, no el Ministeri. El Sistema Nacional de Salut (SNS) el configuren els serveis de les comunitats autònomes, i l'òrgan de govern és el Consell Interterritorial, presidit pel Ministeri. En ell s'han d'aprovar les estratègies i les polítiques perquè, després, cada comunitat autònoma actuï partint dels principis d'autonomia de gestió i subsidiarietat.
Al Consell Interterritorial s'haurien de compartir les millors experiències de cada comunitat autònoma i estendre-les de manera transversal. S'hauria de formalitzar l'espai actual de benchmarking entre alguns consellers perquè les bones pràctiques de gestió de cada regió fossin ben conegudes i adoptades per les altres.
Al Consell Interterritorial li falta un quadre de comandament. Vam fer un estudi sobre la rendició de comptes en els sistemes del nostre entorn. D'alguna manera, podria actuar com la central de resultats del SNS i assenyalar a les comunitats autònomes que ho fan bé per veure si les altres podem millorar. La informació s'ha de transformar en resultats, com passa a Catalunya amb la Central de Resultats. El Consell Interterritorial hauria de ser el lloc on s'aproven les polítiques, es centralitzen els resultats i es comparteixen les millors experiències.
Considera que el Consell Interterritorial ha perdut la capacitat real de govern del Sistema Nacional de Salut?
Ha perdut capacitat. Hem de llegir detingudament la Llei General de Sanitat i la de Cohesió per entendre quin és el paper de governança que té el Consell Interterritorial i quins són els tres principis de la bona governança. El primer és la participació, que es materialitza en un espai on hi són totes les comunitats autònomes i les figures ministerials. El segon, la transparència. El sistema del nostre país, si el comparem amb altres, és el més transparent de tots. I el tercer és la rendició de comptes, quelcom de què manquem i que sovint confonem amb la transparència. Parlo d'una rendició de comptes orientada a buscar els millors resultats com a guia per al conjunt, perquè la veritable equitat consisteix a obtenir els mateixos resultats a tot arreu.
No hem de confondre l'equitat general amb l'equitat geogràfica basada únicament en recursos materials; hem d'exigir una equitat basada en resultats perquè, es visqui on es visqui, es tingui dret a la mateixa eficàcia sanitària. El debat polític s'ha de donar on toca, que és al parlament, ja que el Consell Interterritorial és un òrgan de gestió.
Tampoc serveix aprovar noves prestacions al Consell Interterritorial que obliguin les comunitats autònomes, però que no obliguin el Ministeri d'Hisenda a finançar-les. Amb cada innovació, com que no s'aporta finançament afegit, augmenta el racionament de manera inequitativa entre les regions, depenent de la seva realitat econòmica. Tindria sentit crear una bossa d'innovació per finançar aquests avenços. És un gran problema.
El Govern estava impulsant una llei per reforçar la gestió pública del Sistema Nacional de Salut i limitar la gestió indirecta. Com podria haver afectat aquesta iniciativa a la sanitat espanyola i catalana?
Tornem a parlar d'una mesura que no està basada en l'evidència dels resultats. Una de les reformes que necessita el sistema és utilitzar menys instruments de gestió administrativa i més de gestió general. A Catalunya, per exemple, amb la comptabilitat pressupostària pública no es pot comptabilitzar una factura si no s'ha pagat, mentre que amb la comptabilitat general de dret empresarial s'ha de comptabilitzar una factura, s'hagi pagat o no. En comparar ambdues, tot i que pensem que la primera és més transparent, en realitat no ho és perquè no objectiva els resultats. Per això, quan hi ha un canvi de govern, de vegades els nous gestors es queixen que han trobat "moltes factures al calaix". No és una trampa, és que la llei administrativa dicta que no es poden comptabilitzar abans del pagament.
Les decisions s'han de prendre basant-se en els resultats. No hi ha ni bona ni dolenta gestió per se, hi ha resultats bons i dolents. Per això defensàvem la Central de Resultats. El servei públic és el que ha de garantir l'Administració, i ho pot fer amb mitjans propis, aliens o concertats, igual que passa amb el transport públic. Les decisions que es prenguin han d'estar refrendades pels resultats. A Catalunya, molts hospitals que es gestionen sota el dret privat no estan privatitzats; es gestionen sota la comptabilitat general i el dret empresarial. A cada lloc s'ha d'actuar segons la seva realitat i els seus resultats. Cap decisió estarà legitimada si no persegueix una millora real dels resultats, i aquesta iniciativa no dona la impressió de buscar-ho. Sembla més una batalla ideològica d'una comunitat autònoma que una necessitat real del sistema. Que un centre es gestioni sota el dret mercantil o empresarial no vol dir que sigui privat. Qualsevol decisió organitzativa només està justificada si demostra que fer les coses d'una manera i no d'una altra genera millors resultats per al pacient.
Els metges s'han mobilitzat contra la reforma de l'Estatut Marc. Què creu que hauria d'haver fet el Ministeri de Sanitat perquè no escalés aquest conflicte?
L'Estatut Marc és una figura del dret administratiu pròpia de l'antiga Seguretat Social. Els metges, pel fet de ser-ho, han de tenir un sou base garantit, però haurien de cobrar diferent en funció del que fan i de com ho fan. El sistema ha d'assegurar una retribució bàsica, però també ha d'oferir incentius (que poden ser econòmics, de conciliació o de millores en les condicions laborals), i en aquests moments en manquem.
Hem de ser capaços de dissenyar un sistema retributiu on hi hagi igualtat per la categoria professional, però que permeti obtenir avantatges en funció del rendiment i dels resultats obtinguts. No sembla que aquest sigui el model actual. Ara mateix, l'esquema és: tots iguals pel que som, independentment del que fem o de com ho fem.
El pressupost sanitari català previst per al 2026 ascendeix a 13.840 milions, però la despesa real de 2025 va ser de 16.600 milions. És sostenible que Catalunya mantingui aquesta diferència entre pressupost i despesa real?
És una situació que ve de lluny. En el moment de les transferències, que es van calcular segons la despesa històrica d'aleshores, la Generalitat no havia estimat el cost de tres grans hospitals que encara no estaven en funcionament. A més, hi havia prestacions que aleshores no cobria la Seguretat Social i que ara sí assumeix el SNS (però que no es van contemplar en la base de la despesa sanitària transferida), com la salut mental i la salut pública; per això segueixen sent els "parents pobres" de la sanitat.
L'altre element clau és que, quan es reparteix el finançament entre les comunitats autònomes, desconeixem els criteris exactes amb què s'han calculat les necessitats sanitàries de cada regió. Cap Estat aconsegueix cobrir al 100% totes les necessitats sanitàries de la seva població. La despesa sanitària creix molt ràpidament a causa de l'increment demogràfic i de la innovació tecnològica i farmacèutica, mentre que el finançament no augmenta a la mateixa velocitat. Sempre es genera un dèficit. Totes les comunitats autònomes estem atrapades en aquest cicle. A algunes ens va tocar rebre menys diners i, no podent endeutar-nos durant la crisi econòmica, no vam tenir més remei que retallar despeses i serveis.
Si tornés avui al Departament de Salut, quin seria el primer problema que intentaria resoldre?
Continuaria consolidant un sistema menys fragmentat i impulsant projectes com els que desenvolupa el Cairos. L'atenció a l'alta complexitat la tenim força ben resolta; el problema real resideix en la capacitat assistencial dels primers nivells. Els professionals d'Atenció Primària estan molt limitats i sotmesos a una enorme pressió.
El SNS s'hauria de plantejar la figura del metge general. Antigament, els metges podien exercir uns anys (o tota la vida) abans d'especialitzar-se. Un metge general, situat jeràrquicament com a suport de l'especialista en Medicina de Família, serviria per reforçar enormement la Primària. Actualment, ens permetem el luxe de formar un gran volum de metges a les universitats i, després, no tots poden treballar al SNS perquè el sistema els exigeix ser especialistes; mentrestant, patim mancances estructurals a la base assistencial que no som capaços de cobrir. Les lleis tenen data de caducitat. En el seu moment, la Llei MIR va ser clau per resoldre l'anarquia absoluta que suposava poder exercir només amb la titulació bàsica, però amb el temps ha generat problemes col·laterals. Hem d'analitzar quins aspectes flexibilitzar per evitar colls d'ampolla, com la prohibició total d'exercir a la pública si no es compta amb una especialitat finalitzada.
"La Llei MIR va resoldre una anarquia absoluta, però ha generat problemes col·laterals"
De la seva època com a conseller, de quina mesura se sent més orgullós i de quina se'n penedeix?
La mesura de la qual em sento més satisfet és haver pogut desenvolupar la Central de Resultats. També estic molt orgullós d'una altra iniciativa: haver començat a considerar la salut com una responsabilitat transversal en totes les polítiques, quelcom en què vam ser pioners juntament amb María Neira. Vam tirar endavant un projecte integral de "Salut en totes les polítiques", avaluant quines decisions d'altres departaments tindrien impacte sanitari, com es mesurarien i en quin moment.
El més dur, sens dubte, va ser que les retallades les haguessin de pagar els pacients (suportant majors llistes d'espera), els professionals (patint reduccions salarials) i la indústria vinculada al sector sanitari. Però no tenia alternativa. Hi havia unes prestacions obligatòries i uns costos associats inassumibles. Sense fer ajustos, molta gent hauria quedat completament fora de la cobertura, per la qual cosa no va quedar més remei que reduir la despesa estructural. Una part d'aquest cost la van pagar els ciutadans amb el seu temps i una altra els professionals amb el seu esforç. Va ser una etapa molt dura.
