Celia Cols Sagarra, vicesecretaria de la Junta Directiva Nacional de Semergen; Juan Carlos Romero Vigara, Médico de Familia y Comunitaria en el Centro Salud Alfajarin; Carlos Hernández Teixidó, Médico de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud de Burguillos del Cerro; y Judit Cañís Olivé , médica de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud Valls Urbà.
El finançament de fàrmacs 'adelgazants', supeditat a l'estratificació de pacients a Primària
Metges de Família defensen al 48è Congrés Nacional de Semergen seleccionar aquests tractaments segons el seu perfil metabòlic, comorbiditats i necessitats, no només amb el focus en el pes, davant el repte de definir-ne l'accés al SNS
I a més: La formació condiciona el rol de Primària com a filtre de malalties genètiques: "Costa arribar al pacient"
Els tractaments basats en els fàrmacs agonistes del receptor GLP-1 han passat en pocs anys de ser una eina fonamental per al control de la diabetis tipus 2 a convertir-se en una de les principals estratègies per abordar l'obesitat i algunes de les seves complicacions. Però, en aquest canvi de paradigma, la Medicina de Família té un paper fonamental, perquè l'elecció del tractament ha de respondre cada cop més al perfil del pacient i a les seves necessitats concretes, tenint en compte factors com el risc cardiovascular o renal, el pes, la insuficiència cardíaca o les malalties metabòliques associades. Aquesta és la idea principal defensada per diferents especialistes en el marc del 48è Congrés Nacional de la Societat Espanyola de Metges d'Atenció Primària (Semergen).
Alhora, la recerca està ampliant les possibilitats terapèutiques mitjançant molècules que combinen diferents mecanismes d'acció, un escenari que, segons han assenyalat, permetrà seleccionar de manera més precisa quin tractament necessita cada persona.
Juan Carlos Romero Vigara, metge de Família al Centre de Salut Alfajarín (Saragossa).
L'obesitat guanya protagonisme en la pràctica clínica
I és que per a Juan Carlos Romero Vigara, metge de Família al Centre de Salut Alfajarín (Saragossa), aquest canvi de perspectiva està estretament relacionat amb el creixent reconeixement de l'obesitat com una malaltia crònica que requereix tractament i no únicament una qüestió associada a l'estil de vida. Per això, l'especialista ha defensat que els metges de Família han d'"anar cap a una medicina molt més preventiva i cap al seu tractament".
En aquest context ha destacat l'evolució de la semaglutida oral i l'arribada de noves molècules no peptídiques administrades per via oral, com orforglipron, que es troben en diferents fases de desenvolupament. La possibilitat de disposar d'alternatives que no requereixin injecció pot contribuir a diversificar les opcions terapèutiques i a millorar l'adaptació del tractament a les preferències de cada pacient. "No anem cap a una Medicina de Precisió, anem cap a una Medicina Personalitzada", ha resumit.
Elecció del tractament segons el pacient
En aquest context, Judit Cañís Olivé, metgessa de Família al Centre de Salut Valls Urbà (Tarragona), ha explicat que les recomanacions actuals plantegen seleccionar el tractament en funció de l'objectiu que es vulgui assolir. Així, en pacients amb malaltia cardiovascular es prioritzen les opcions amb benefici cardiovascular demostrat, mentre que quan existeix malaltia renal es busca protecció cardiorenal i, davant el sobrepès o l'obesitat, adquireixen més importància els fàrmacs amb més capacitat per reduir el pes.
Així, ha assenyalat que les guies de diferents societats científiques es van revisant "a poc a poc" i estan incorporant cada cop abans les teràpies basades en incretines per a determinats perfils. "Podem veure com a exemple l'última europea de la setmana passada que ja s'actualitza amb els nous fàrmacs".
Judit Cañís Olivé, metgessa de Família al Centre de Salut Valls Urbà (Tarragona).
Per tant, ha assegurat que amb la ràpida evolució de l'evidència científica sobre aquest tipus de tractaments, "aquests fàrmacs nous obligaran una mica a canviar aquestes guies". Tanmateix, ha advertit que l'aplicació d'aquestes recomanacions pot veure's condicionada pels criteris de finançament del sistema sanitari públic, que no sempre coincideixen amb les possibilitats terapèutiques recollides a les guies.
De fet, Romero Vigara ha assegurat a Redacción Médica que el Sistema Nacional de Salut (SNS) "molt probablement no està preparat des del punt de vista dels costos" per assumir de manera generalitzada aquests tractaments. En aquest sentit, el ponent aposta per avançar cap a una "personalització o individualització" dels perfils de pacients que més benefici puguin obtenir a curt i mitjà termini, amb l'objectiu de garantir el finançament i, a llarg termini, prevenir complicacions de més impacte, com les hospitalitzacions o la malaltia cardiovascular. Per això, considera que un enfocament preventiu i un finançament dirigit a grups de pacients més seleccionats podria afavorir la cost-efectivitat i la sostenibilitat d'aquests tractaments.
Més d'un segle de recerca darrere dels GLP-1
Romero Vigara ha recordat que la revolució actual té les seves arrels en recerques iniciades fa més de cent anys: "El concepte incretina no neix ara amb la indústria farmacèutica i amb les noves evidències i molècules". Els primers treballs ja plantejaven l'existència de senyals procedents de l'intestí capaces de modificar la resposta del pàncrees a l'arribada de nutrients. La identificació posterior de GIP i GLP-1 va permetre avançar cap al desenvolupament de tractaments capaços d'aprofitar aquests mecanismes.
Un dels principals obstacles va ser la curta vida mitjana del GLP-1 natural. "Es degradava en menys de dos minuts", ha explicat. Però després, la recerca farmacològica va desenvolupar estratègies destinades a perllongar-ne l'acció, bé mitjançant la inhibició de la seva degradació o mitjançant el disseny de molècules resistents a aquesta.
L'arribada de l'exenatida el 2005 va suposar un dels primers grans fites d'aquesta evolució. Després van aparèixer molècules d'administració diària i setmanal i, posteriorment, tractaments com la semaglutida, que han ampliat de manera notable tant l'eficàcia sobre la glucèmia com la reducció ponderal.
Tirzepatida: més enllà del GLP-1
Mentrestant, Carlos Hernández Teixidó, metge de Família al Centre de Salut de Burguillos del Cerro (Badajoz), ha explicat que un dels grans salts d'aquesta evolució ha estat la incorporació d'una segona via hormonal. La tirzepatida, ha explicat, combina l'acció sobre els receptors de GLP-1 i GIP i permet actuar sobre diferents mecanismes relacionats "amb la ingesta, la sacietat, la secreció d'insulina i el metabolisme energètic". En diabetis tipus 2, aquesta estratègia ha aconseguit reduccions importants de l'hemoglobina glucosilada i del pes corporal, però l'especialista ha defensat que la rellevància d'aquests fàrmacs no s'ha de limitar a aquests dos paràmetres.
Carlos Hernández Teixidó, metge de Família al Centre de Salut de Burguillos del Cerro (Badajoz).
"Hem d'anar una mica més enllà", ha assegurat, repassant els resultats obtinguts amb tirzepatida en diferents malalties associades a l'obesitat. Entre aquestes ha citat la insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció preservada, la malaltia hepàtica metabòlica i l'apnea obstructiva del son, àmbits en què la reducció de pes i els efectes metabòlics poden traduir-se en beneficis clínics addicionals.
Noves evidències cardiovasculars, renals i vasculars
Cañís Olivé ha repassat també la progressiva ampliació de l'evidència disponible amb semaglutida. Els estudis realitzats en diabetis tipus 2 i posteriorment en obesitat han demostrat reduccions importants de pes, mentre que altres treballs han permès avaluar-ne els efectes sobre esdeveniments cardiovasculars i malaltia renal.
L'especialista ha destacat especialment el canvi que suposa disposar d'evidència en persones amb obesitat i risc cardiovascular fins i tot sense diabetis, així com els resultats obtinguts en pacients amb malaltia renal crònica. També ha assenyalat que el tractament s'ha d'entendre com una estratègia mantinguda, ja que la retirada pot anar acompanyada de recuperació del pes perdut.
A banda, Cañís Olivé també ha assenyalat que la recerca d'altra banda està "reforçant l'estudi" d'aquests fàrmacs vinculats a la dona i els seus diferents canvis metabòlics i hormonals a causa de la "pressió" que existeix actualment "a nivell social". "Ja estem veient que encara hi ha estudis de risc cardiovascular i en alguns fàrmacs que falla la representativitat de dones en aquests estudis, però amb aquesta pressió aniran millorant", ha apuntat.
Celia Cols Sagarra, vicesecretària de la Junta Directiva Nacional de la Societat Espanyola de Metges d'Atenció Primària (Semergen).
Un futur amb amilina, glucagó i teràpies triples
L'horitzó presentat per Hernández Teixidó va més enllà de les combinacions actuals. L'especialista ha repassat molècules que incorporen l'acció de l'amilina, com la combinació de cagrilintida i semaglutida, i altres estratègies que sumen l'activació del receptor de glucagó a la del GLP-1.
La lògica d'aquestes noves teràpies consisteix a combinar mecanismes que permetin actuar simultàniament sobre la ingesta, la sacietat, el metabolisme energètic i la utilització de les reserves de greix. Entre les línies de recerca es troben també molècules triples capaces d'actuar sobre GLP-1, GIP i glucagó. "Ja no ens quedem només amb dues dianes, sinó que anirem a la triple teràpia", ha avançat, explicant que aquesta evolució podria permetre diferenciar millor els pacients i escollir el mecanisme més adequat en funció de la seva situació metabòlica.
"Probablement podrem ser una mica més selectius a l'hora d'escollir fàrmac", ha mencionat, en plantejar un futur en què l'edat, el tipus d'obesitat, les malalties associades i el perfil metabòlic condicionin cada cop més l'elecció del tractament.
En definitiva, amb una recerca que amplia les dianes terapèutiques i permet avançar cap a tractaments cada cop més individualitzats, l'abordatge de l'obesitat i les seves comorbiditats afronta una nova etapa. "El futur sembla ser esperançador", ha resumit Celia Cols Sagarra, vicesecretària de la Junta Directiva Nacional de Semergen i moderadora d'aquesta taula anomenada 'Pèptids similars al glucagó tipus 1 (GLP-1): el que hem après, el que està per venir'.
Un moment durant la taula 'Pèptids similars al glucagó tipus 1 (GLP-1): el que hem après, el que està per venir'.
