"La Nutrició de Precisió ja ha demostrat el seu valor, ara ha d'entrar en la pràctica clínica habitual"
En una entrevista amb Redacció Mèdica, Ana Ramírez de Molina, directora d'IMDEA Nutrició, desgrana els passos d'aquesta disciplina a les portes de ser una nova especialitat
Ana Ramírez de Molina és doctora en Bioquímica i Biologia Molecular. Ha desenvolupat la seva carrera científica abordant principalment la relació entre metabolisme, nutrició i càncer, amb estades en centres internacionals dels Estats Units i Anglaterra. Actualment dirigeix IMDEA Nutrició, centre públic d'investigació científica de la Comunitat de Madrid, especialitzat en l'estudi de la relació entre l'alimentació, la biologia molecular i la salut.
Recentment ha ingressat com a acadèmica de número a la Reial Acadèmia Europea de Doctors. A més de l'assoliment personal, què suposa aquest pas per a la Nutrició de Precisió?
Ha estat una oportunitat de visibilitzar l'especialitat. De fet, el meu discurs d'ingrés va ser sobre la Nutrició de Precisió i com hem arribat a la realitat actual.
Com imagina la integració de la Nutrició de Precisió en l'entorn hospitalari, en un entorn de pràctica?
Ho imagino com una nova especialitat. Els nutricionistes que hi ha ara als hospitals exerceixen una funció essencial que no és la mateixa que la d'abordar estratègies de Nutrició de Precisió.
Es necessitaria un professional amb una formació multidisciplinària, perquè estem parlant d'incloure molts aspectes moleculars que venen de tecnologies òmiques, que cal integrar amb aspectes clínics, antropomètrics i nutricionals, per donar recomanacions personalitzades.
D'aquí que es precisi una atenció especialitzada addicional capaç d'integrar tota aquesta informació, definir les necessitats de cada pacient (o grup de pacients) i generar recomanacions o prescripcions concretes. Aquesta consulta podria estar dins d'especialitats en hospitals, o en atenció primària per utilitzar-la com una eina preventiva.
Quines noves oportunitats s'obren amb l'avenç de la Nutrició de Precisió?
Hi ha moltes oportunitats per aplicar la Nutrició de Precisió. Estem parlant d'una nutrició a nivell molecular, el que nosaltres busquem no és només un suport nutricional, sinó exercir una funció a nivell molecular que ajudi a millorar la funció cel·lular i a millorar el nostre organisme.
Ara mateix, amb el canvi demogràfic, busquem no només viure més temps, sinó viure millor tot aquest temps. Els aspectes moleculars associats a l'envelliment són una de les dianes moleculars de la Nutrició de Precisió per aconseguir aquest envelliment saludable. Aquesta és una de les línies d'actuació i investigació més potents que hi ha ara mateix, però pot haver-n'hi moltes altres.
Un altre exemple el trobem en la salut de la dona. Els canvis metabòlics i hormonals que es produeixen al llarg de la vida de la dona també suposen una diana en la qual establir estratègies de Nutrició de Precisió. Les necessitats d'una dona en període fèrtil que busca un embaràs són diferents del suport nutricional que necessita quan està embarassada; o els objectius que pot tenir en el postpart o en la menopausa, on de nou hi ha un canvi hormonal molt potent que requereix unes necessitats a nivell cel·lular molt diferents. Aquest també és un àmbit d'actuació que suposa una oportunitat que hauríem d'utilitzar per millorar la salut de les persones.
Un altre dels camps amb què treballa la Nutrició de Precisió és l'Oncologia, oi?
Així és, l'Oncologia és una àrea d'actuació molt potent. Coneixem a nivell molecular el que s'anomena les “hallmarks” del càncer, les característiques moleculars de les cèl·lules tumorals. Una d'elles és la reprogramació metabòlica, i el metabolisme està associat a la nutrició. Estratègies de nutrició de precisió oncològica que poden estar afectant el creixement tumoral inclouen la modulació dels nivells lipídics o canvis en la composició d'aminoàcids. També la utilització de suplements que puguin estar actuant sobre el nostre sistema immune. Ara mateix la Immunoteràpia és un dels tractaments més efectius en la teràpia tumoral i, per exemple, modular la microbiota a través d'estratègies nutricionals pot tenir un efecte rellevant en la resposta al tractament.
En Oncologia tenim una oportunitat molt gran d'ajudar als tractaments o millorar la qualitat de vida a través d'una nutrició molecular, buscant els efectes que necessita cada persona en cada moment, tenint en compte que no és el mateix el que es pot plantejar abans de començar el tractament, que després en la supervivència del procés oncològic.
Ana Ramírez de Molina, directora de la Fundació Imdea Nutrició
Ja hi ha evidències de com pot la Nutrició de Precisió millorar l'atenció a l'hospital?
Sí, cada cop més l'evidència científica demostra que aquestes estratègies poden millorar la qualitat de vida de les persones i cada cop més s'està començant a introduir als hospitals. En el nostre cas, a través de projectes d'investigació, especialment amb l'Hospital Universitari Infanta Sofía i l'Hospital Universitari La Paz, ambdós a la Comunitat de Madrid.
Com a resultat d'aquestes investigacions, hem pogut analitzar estratègies que, com dèiem, poden incidir en la recuperació de les persones, en la resposta al tractament, o en la seva qualitat de vida.
Per exemple, a l'Hospital Infanta Sofía tenen nutricionistes especialitzats i a més col·laboren amb nosaltres en diferents projectes, en què els nostres nutricionistes d'IMDEA Nutrició van a l'hospital per dur a terme diferents estratègies buscant millorar aquesta qualitat de vida dels pacients. I això ens ha portat també, recentment, a realitzar un acord amb HM Hospitals per poder anar introduint a poc a poc la Nutrició de Precisió com una estratègia que tenim disponible i que hem d'utilitzar per millorar.
I fins ara, amb l'experiència, el pacient s'involucra, o ho veu com una cosa aliena?
La Nutrició de Precisió no només és una estratègia nutricional o una fulla nutricional com podria ser el format clàssic; és una cosa molt més dinàmica, integra moltíssimes dades, perquè estem parlant de l'estat del pacient a tots els nivells, a nivell fisiològic, nutricional, clínic, els símptomes que pot tenir d'un tractament, a nivell molecular, quina és la seva genètica... Si la seva genètica, per exemple, li indica que és intolerant a la lactosa, una de les primeres capes de la Nutrició de Precisió seria eliminar aquesta possibilitat d'intolerància, però després n'hi ha moltes altres sobre el metabolisme de micronutrients, si necessita més minerals o no, o la hidratació cel·lular. Hi ha diferents capes i comporta una integració de dades molt gran.
En el darrer assaig clínic que hem realitzat a l'Hospital Infanta Sofía de Madrid en pacients amb càncer de pulmó, aquestes dades s'integraven en una plataforma anomenada mHealth-ALIBIRD.
Ha estat un projecte que estava finançat per la Comunitat de Madrid en el seu programa de tecnologies, i que va comptar amb diversos grups, com és la Universitat Politècnica de Madrid, que va desenvolupar aquesta aplicació específica. Això permetia al pacient tenir en una app al mòbil amb informes com la seva nutrigenètica, la seva alimentació, o la seva activitat física, i tenir informació del seu estat i el que necessitava fer. I a més, es generaven alertes que estaven integrades en la història clínica del pacient a l'hospital.
Quan els pacients incloïen els seus símptomes, per exemple, o tenien algun dubte, hi havia respostes automàtiques. I quan es detectava que hi havia alguna cosa que no estava funcionant adequadament, rebien la trucada de les infermeres o dels metges de l'hospital, i això els ajudava molt en la seva progressió.
Els pacients, en la seva percepció, han indicat fins i tot que les estratègies nutricionals els ajudaven tant com el mateix tractament, en sentir-se partícips del que havien de fer, i que podien ajudar-se a si mateixos durant el procés de la malaltia. I a més, en molts casos milloraven símptomes, el seu estat nutricional i la seva activitat. I després, a nivell clínic, també ha estat de gran utilitat perquè s'ha pogut recollir la informació i símptomes de forma contínua.
Hi ha un acompanyament al pacient que ha arribat fins i tot a identificar recaigudes de forma molt primerenca.
Ana Ramírez de Molina, directora de la Fundació Imdea Nutrició
Aquest reconeixement per part del pacient, també s'estén a especialistes, com els oncòlegs, que interactuen amb el treball de la Nutrició de Precisió?
Per als clínics també és una manera de tenir tota la informació integrada, de rebre alertes primerenques, derivar a altres especialitats quan és necessari amb més marge de temps, i reduir estades a urgències a l'hospital. Llavors, els resultats de l'assaig en usabilitat, tant per al clínic com per al pacient, han estat molt alts, que era l'objectiu principal de l'assaig clínic. Comprovar que introduir una eina com mHealth-Alibird que integra la Nutrició de Precisió, lluny de ser una feina addicional a persones que ja tenen una feina assistencial molt gran, és una facilitat i una eina que els ajuda.
Quins són els següents fites que es marca des de la Direcció d'IMDEA Nutrició en aquest context?
Som un centre d'investigació la missió del qual és portar els resultats de la investigació a la societat. Ara mateix estem en un projecte europeu que busca precisament això. Tot el que es porta a la pràctica clínica requereix moltíssima validació. La primera experiència, sens dubte, ha estat boníssima, però requereix una validació més gran, una escalabilitat, veure que es pot utilitzar a gran escala.
En aquest projecte europeu que coordinem des d'IMDEA Nutrició, Mentoring for Health, de l'Institut Europeu d'Innovació, un dels objectius és ampliar aquest estudi pilot, integrar amb més dades de tecnologies òmiques, conèixer molt bé els pacients amb càncer de pulmó i integrar aquesta plataforma per utilitzar-la a escala més gran.
Busquem aliances amb hospitals, que es pugui començar a escalar a estudis clínics multicèntrics més grans. En aquest cas, el projecte europeu ens permet fer-ho tant a l'Hospital Infanta Sofía de Madrid com en un altre hospital a Itàlia, socis del consorci. Però el que estem buscant són aliances, com la que hem establert amb HM Hospitals, per poder portar aquestes eines a la pràctica clínica i que la població es beneficiï com més aviat millor dels resultats de la investigació, que no es quedin en que l'assaig pilot, sinó que realment es porti a la pràctica clínica.
Ana Ramírez de Molina, directora de la Fundació Imdea Nutrició
Més enllà de la malaltia, quines oportunitats obre en la prevenció?
Hi ha moltíssims treballs al respecte. A IMDEA Nutrició tenim tot un programa d'investigació orientat a l'envelliment, i hi ha moltes estratègies que ja s'està demostrant que tenen un efecte preventiu molt alt. De fet, sempre diem que la Nutrició de Precisió és una eina que s'hauria de tractar en especialitats mèdiques als hospitals, però també en atenció primària com una eina preventiva. Perquè les necessitats que té una persona amb risc cardiovascular no són les mateixes quan té 80 anys, amb risc de fragilitat addicional, que quan en té 40. És una eina que s'està utilitzant. Hi ha diferents dianes en processos moleculars associats a l'envelliment, com pot ser l'autofàgia, on s'està veient que amb estratègies de Nutrició de Precisió es poden modular.
Un treball que tenim en el meu grup d'investigació en aquest sentit, per exemple, és la immunosenescència. S'està veient que hi ha un envelliment del sistema immune que està associat a comorbiditats i a una qualitat de vida pitjor. I estem veient també que aquest envelliment del sistema immune, aquesta immunosenescència, es produeix de manera accelerada en altres moments de la vida, com pot ser en presència d'obesitat, o associada a un tractament oncològic.
És una de les dianes en què estem treballant, molt relacionada amb la microbiota, i que es pot modular a través d'aquestes estratègies personalitzades.
Ana Ramírez de Molina, directora de la Fundació Imdea Nutrició
Comentava fa un moment la presència de la Nutrició de Precisió en l'àmbit de l'Atenció Primària. Com seria aquesta integració en aquest nivell assistencial?
La Nutrició de Precisió afavoreix que el pacient estigui al centre de l'atenció. Pot ser una consulta específica, coordinada amb el metge de Família, lògicament. Si hi ha una història en què ja tens totes les dades clíniques, per a la persona especialista en Nutrició de Precisió, les dades clíniques són una part de les dades que ha d'integrar amb les fisiològiques, moleculars, estil de vida... Molts aspectes, per descomptat, haurà de tractar amb el metge, però seria poc realista pensar que hi ha d'haver un equip, alhora, de moltes persones amb el pacient. El més ideal seria veure-ho com un equip coordinat, que, fins i tot, el mateix dia de la visita, pogués passar al metge i després el nutricionista de precisió analitzés el resultat clínic des de la seva perspectiva professional.
Com és la realitat dels recursos humans entorn de la Medicina de Precisió?
És una disciplina nova i, probablement, caldria pautar una formació.
Ara mateix, hi ha gent que és especialista perquè treballa en això. Ja hi ha centres especialitzats, com és el nostre, en Nutrició de Precisió. Nosaltres coordinem molts cursos, tenim màsters amb la universitat, per exemple.
Entenc que ha d'estar regulat d'alguna manera qui és l'especialista, però encara estem en un moment previ, demostrant l'eficàcia a través d'assajos clínics. Anem fent pilots d'implantació, on s'està demostrant l'eficàcia d'introduir aquests especialistes i això derivarà també en una formació i en una acreditació d'aquesta formació per treballar-hi.
Mirant també al futur. Quin paper poden jugar noves tecnologies com l'anàlisi de dades o la intel·ligència artificial?
L'anàlisi de dades és una eina molt potent. Al final, estem parlant d'una enorme quantitat de dades: microbioma, metabòlits que es generen, marcadors metabòlics, del sistema immune, dades genòmiques, clíniques…
La manera de poder integrar-ho tot i poder fer una estratègia el més personalitzada possible, és utilitzar aquestes eines d'anàlisi de dades, d'intel·ligència artificial.
L'assaig clínic que vam fer per introduir la Nutrició de Precisió, el vam fer amb una eina digital que ens permetia, al final, convertir totes aquestes dades en una recomanació concreta per a una persona que sigui fàcilment entenedora.
Això sí, ha d'estar sempre revisada pels especialistes i, per descomptat, la definició dels algorismes totalment marcada pels especialistes, com passa en totes les altres especialitats en què s'utilitza la intel·ligència artificial. De fet, a IMDEA Nutrició tenim una plataforma d'anàlisi biomolecular de dades i d'intel·ligència artificial.
Óscar López, director editorial de Redacció Mèdica; i Ana Ramírez de Molina, directora de la Fundació Imdea Nutrició
