Sistema xilè, eficiència sanitària i sobirania del pacient
Rafael Caviedes Duprà va ser director nacional del Fons Nacional de Salut (Fonasa) i president de l'Associació de les Institucions de Salut Previsional (ISAPRES) de Xile
El present treball analitza les causes estructurals de la crisi que afronta el sistema sanitari xilè, demostrant que els seus problemes assistencials no es poden atribuir exclusivament a una escassetat de recursos financers, sinó a fallades fonamentals en el seu disseny institucional i en els incentius econòmics que el regeixen. Des de la perspectiva de la teoria econòmica, l'autor exposa com el model de planificació centralitzada ha derivat en un deteriorament de la productivitat estatal, on la impossibilitat del càlcul econòmic es tradueix en el racionament de l'atenció mitjançant llargues llistes d'espera. Davant aquest diagnòstic, l'article delimita l'orientació estratègica per a un procés de reforma de polítiques públiques. Es conclou que la solució exigeix enfortir el rol rector de l'autoritat sanitària, però s'hauria d'abandonar el paradigma d'un sistema únic amb població captiva per transitar cap a un model que empoderi el ciutadà. Per això, la implementació de mecanismes de compensació de riscos i una profunda integració dels serveis públics i privats constitueixen les eines ineludibles i així, avançar cap a una major llibertat d'elecció i evitar que els pacients continuïn sent ostatges de la burocràcia estatal.
La paradoxa del contrast: excel·lència clínica i burocràcia
Com a punt de partida, és imperatiu reconèixer els innegables èxits històrics i l'estàndard de la medicina xilena, el nivell de la qual és equiparable al de les nacions desenvolupades. El país compta amb un excel·lent ecosistema mèdic, avalat per un capital humà de bon nivell i especialistes formats als Estats Units i Europa. A això s'hi suma l'aportació crucial del sector privat en l'adopció de tecnologia d'avantguarda amb equipament avançat i sistemes de telemedicina i telediagnòstic que permeten superar la fragmentació geogràfica del territori nacional, així com una xarxa municipalitzada d'Atenció Primària de Salut (APS) de gran cobertura i una logística eficaç per sostenir programes de vacunació d'abast universal.
Gràcies a aquesta estructura, i amb gairebé el 100% de la població sota cobertura sanitària, Xile exhibeix avui una mortalitat infantil inferior a 6 per cada 1.000 nascuts vius i una esperança de vida que lidera la regió i supera la mitjana de l'OCDE. Cal precisar, però, que aquests indicadors excel·lents són, en gran mesura, fruit del model d'economia liberal de les darreres dècades: l'acumulació de capital, l'eradicació de la pobresa extrema, l'accés a l'aigua potable, el sanejament urbà i les millores nutricionals. La sanitat ha estat beneficiària directa d'aquest progrés socioeconòmic, no el seu motor principal.
La paradoxa rau en què aquests èxits no s'han traduït plenament en un major benestar per als pacients, diluint-se en la ineficiència, la burocràcia i la baixa productivitat d'un sistema estatal amb fallades operatives i un sistema privat aclaparat per males regulacions. Això es fa evident en la manca d'oportunitat en el lliurament d'atencions, les barreres per accedir a noves teràpies o medicaments d'alt cost, la manca de llibertat per escollir en sanitat i una preocupant incapacitat de l'Estat per implementar polítiques efectives que continguin el vertiginós augment de malalties cròniques no transmissibles derivades de l'obesitat, com el càncer, la diabetis i la hipertensió.
La il·lusió del monopoli benvolent
Context demogràfic i primera reforma. Immers en una accelerada transició demogràfica i epidemiològica, Xile afronta l'encariment natural de la medicina moderna, l'envelliment progressiu de la seva població i l'avenç de patologies cròniques no transmissibles. Per fer front a aquesta càrrega, el país supera la mitjana de l'OCDE (9,3%) amb un 10,5% del seu PIB destinat a l'atenció sanitària. No obstant això, mentre un 6,2% del PIB correspon a l'aportació fiscal i a les cotitzacions obligatòries, el percentatge restant (4,3%) ha de ser assumit directament pels ciutadans mitjançant copagaments i despesa de butxaca, especialment en l'adquisició de medicaments.
L'arquitectura del sistema, d'inspiració "Beveridge", es va erigir en la gran reforma de 1952 que va crear l'estructura centralitzada del Servei Nacional de Salut (SNS), model pioner a la regió en replicar el disseny del National Health Service (NHS) britànic.
La reforma institucional de 1980 i l'asimetria del model mixt. La segona transformació més significativa es va executar amb la reforma de 1980, la qual va separar les funcions del sistema: la rectoria va quedar assignada al Ministeri de Salut; la funció financera, al Fons Nacional de Salut (FONASA); i l'operativa, descentralitzada en la xarxa d'hospitals del Sistema Nacional de Serveis de Salut (SNSS) i en l'Atenció Primària de Salut (APS) municipalitzada. Aquesta reforma, a més, va eliminar la segregació històrica dels serveis sanitaris per a obrers i empleats i va introduir les Institucions de Salut Previsional (Isapres) com a assegurances privades substitutives i regulades. El sistema privat gairebé inexistent aleshores, va experimentar un desenvolupament substancial, mentre que el sistema públic va apropar les decisions a les regions i comunitats i va millorar les seves facultats operatives i mecanismes de finançament, sense alterar els beneficis a la població. El model sanitari va guanyar en inclusió, participació de la comunitat i eficiència. L'última reforma significativa el 2005 va ser la creació del GES (Garanties Explícites en Salut), que va determinar un llistat incremental de patologies que gaudeixen de garanties explícites d'accés, oportunitat, cobertura i qualitat.
El sector privat i l'eficiència. Encara que les Isapres es van concebre per transferir risc i costos des de l'Estat cap al sector privat, es va establir una marcada asimetria econòmica: en el sistema estatal els treballadors efectuen una cotització proporcional del 7% dels seus ingressos (amb un topall mensual aproximat de €233 independentment de la mida familiar), mentre que en el sistema privat la prima és capitativa i ajustada pel risc d'edat de cada integrant del grup familiar. Malgrat aquesta barrera econòmica, el model privat va aconseguir afiliar històricament una mitjana del 20% de la població de millor renda, oscil·lant fins a un 13% en els seus moments més complexos (avui 2,6 milions de beneficiaris), impulsant el desenvolupament d'una infraestructura hospitalària i ambulatòria moderna i d'alta qualitat. A més, aquesta xarxa privada es va transformar en el refugi indispensable perquè 8 milions de beneficiaris del sistema estatal que no obtenen una resposta oportuna o satisfactòria en la xarxa pública del SNSS, obtinguin una atenció privada amb una bonificació estatal mitjançant un val (al voltant del 20% en hospitalari i 50% en ambulatori) a través de FONASA, encara que això els generi als pacients un alt copagament de butxaca.
Productivitat estatal i augment pressupostari. L'actual govern afronta el repte del deteriorament de l'eficiència i productivitat del sistema públic. Durant dècades, la política va assumir que les deficiències operatives es resoldrien injectant més recursos a l'oferta sanitària estatal, però va ignorar criteris de qualitat, productivitat i mesura de rendiment. Les xifres exposen l'error d'aquest enfocament: durant els darrers vint anys el pressupost estatal va créixer un 420% en termes reals i es van contractar gairebé 80.000 nous funcionaris, aconseguint que la despesa per càpita pública gairebé arribés a la paritat amb la privada. No obstant això, aquesta despesa no es va traduir en una millor atenció i més oportuna. Estudis de la Universitat Andrés Bello i de la Comissió Nacional de Productivitat revelen que la productivitat es va desplomar un 30,6% en una dècada, caient de 34,4 atencions anuals per treballador el 2010 a només 23,8 el 2019. Sense incentius de mercat ni indicadors clau de rendiment (KPI), la burocràcia estatal es va expandir mentre la producció sanitària efectiva es va contreure. La bretxa d'eficiència entre ambdós sectors és categòrica: el 2024, els prestadors privats van executar el 53,3% de totes les intervencions quirúrgiques del país, operant amb només el 39% dels quiròfans i el 20% dels llits hospitalaris totals de Xile.
Prevenció i la salut pública. Aquest immobilisme institucional no només afecta l'atenció hospitalària, sinó que s'estén a la gestió preventiva de la salut pública. Un clar exemple de l'errada de les polítiques públiques en contenir l'avenç del síndrome metabòlic és el comportament de la diabetis: la prevalença en la població adulta es va duplicar en catorze anys, passant d'un 6,3% a l'Enquesta Nacional de Salut de 2003 a un 12,3% en la mesura de 2017, consolidant una greu crisi sanitària i una pesada càrrega financera per al país.
Baixes mèdiques temporals. Les llicències mèdiques a Xile (baixes mèdiques) pateixen un descontrol que drena recursos vitals del sistema de salut tant públic com privat. Aquest benefici va augmentar de US$833 milions el 2014 a US$2.444 milions el 2023. Aquest increment, sense justificació epidemiològica, evidencia un frau sistemàtic i una relaxació moral generalitzada, on l'abús s'assumeix com un dret davant la greu negligència en els controls estatals. Prova innegable d'això són els gairebé 40.000 funcionaris públics que van viatjar a l'estranger estant de baixa entre 2023 i 2024, a més de professionals mèdics sorpresos atenent pacients privats mentre complien el seu suposat repòs. Una anàlisi més àmplia ens demostra que la taxa d'ús de llicències mèdiques en la dècada del 2010-2020 duplica la de la dècada dels anys 90 sense que hi hagi una explicació epidemiològica que ho justifiqui, repte ineludible per a l'actual govern.
El ciutadà captivat i el racionament del servei
L'existència de l'assegurança privada mitjançant les Institucions de Salut Previsional (Isapres) que va ajudar històricament a descomprimir l'Estat, ha estat objecte d'un sostingut assetjament polític, legislatiu i judicial. Aquesta embestida si bé no va arribar a trencar el sistema, va aconseguir reduir la participació de l'assegurança privada del 25% el 1997 a prop del 13% actualment (2,6 milions de beneficiaris).
Des d'una perspectiva política miop, el traspàs de més d'1,5 milions d'afiliats a FONASA durant els dos darrers anys -equivalent al 9% de la seva població beneficiària- es presenta com un triomf. En termes d'eficiència sistèmica, és una catàstrofe que tensiona més els prestadors, augmenta la despesa pública i sotmet encara més la població a una situació de captivitat. En mancar de sistemes de control adequats i indicadors de rendiment, el prestador estatal recorre al mecanisme més pervers de racionament: el temps. Obligar els ciutadans a ingressar a llistes d'espera que acumulen 2,6 milions de persones esperant consultes d'especialitat (263 dies de mitjana d'espera) i més de 390.000 pacients esperant cirurgies (294 dies de mitjana d'espera), constitueix un "impost ocult" pagat amb patiment i deteriorament clínic, sense perjudici dels majors costos futurs per a l'Estat. L'actual Govern ha declarat alerta sanitària oncològica i es troba realitzant un esforç especial per disminuir radicalment les llistes d'espera i millorar l'accés als tractaments de càncer -però en la meva opinió aquests esforços que evidentment són oportuns i necessaris i ja estan complint els seus objectius- no són la solució definitiva a un problema que probablement es repetirà ja que té un origen estructural.
La solució estructural: Col·laboració Públic-Privada Per fer viable un sistema sanitari d'alt rendiment, s'ha d'avançar en un procés a gran escala que permeti invertir la seva lògica de finançament. L'Estat ha de concentrar-se especialment en el seu rol rector, de vigilància sanitària i finançador mitjançant mecanismes de compensació ajustats per risc i ingressos de les persones. Això implica dotar els ciutadans de primes (càpites) que els permeti dirigir-les lliurement a l'assegurador o prestador de la seva preferència, obligant les institucions públiques i privades a transparentar les seves obligacions i a competir per la qualitat dels seus resultats i gestió clínica. Per descomptat, sempre l'Estat tindrà un rol insubstituïble per cobrir aquelles àrees que per raons estratègiques, geogràfiques, epidemiològiques o les que es defineixin, hagi de proveir serveis directament.
L'anterior, que sembla ideològic, és pur pragmatisme. A mitjans de 2026 a Madrid, Alan Milburn, exsecretari de salut del govern laborista de Tony Blair, avui figura clau en el pla de reforma a deu anys del NHS, va posar especial èmfasi en la sobirania del pacient. Milburn va defensar que “el pacient pugui escollir la seva sanitat, no la que li digui l'Estat o el seu metge” assenyalant que s'ha de trencar el monopoli estatal de la provisió. En la seva visió, l'Estat ha de garantir l'accés universal i el finançament públic de la sanitat; aplicar criteris prospectius mitjançant assaigs genòmics per anticipar-se i contenir les despeses, però no monopolitzar la prestació del servei. Per això, va defensar la necessitat d'atorgar llibertat d'elecció real als ciutadans, permetent-los optar entre diferents centres sanitaris o models de gestió, siguin públics o privats. Atorgar més llibertat als ciutadans és l'eina que obliga els hospitals a competir per oferir menors temps d'espera, més qualitat assistencial i un tracte més humanitzat.
Sense dubte la visió de Milburn hauria de flexibilitzar posicions ideològiques que defensen la provisió estatal de serveis com un fi en si mateix. Un esquema vigorós de col·laboració públic-privada permetria a l'Estat aprofitar de manera immediata la capacitat instal·lada, l'agilitat administrativa i la infraestructura de les assegurances i els prestadors públics i privats. Per evitar distorsions de mercat, posicions dominants, risc moral i selecció adversa, el model requereix un estricte mecanisme de compensació de riscos, mètriques adequades per al control i una regulació flexible que promogui incentius cap a la contenció de costos i la medicina predictiva i preventiva.
Conclusió
És necessari superar aquest escenari com una autèntica obligació de país. Correspon a aquest i als futurs governs assumir la responsabilitat de transcendir les ideologies i la defensa corporativa de les institucions per sobre de les necessitats de les persones. Xile requereix construir un consens tècnic i polític per articular un pla de reforma a 10 anys que doni certesa, sostenibilitat i continuïtat al sistema sanitari.
Sota aquest pla de reforma el Ministeri de Salut ha de consolidar i enfortir la seva funció rectora, reguladora, de vigilància epidemiològica i de garantia del finançament públic universal, però superant de manera definitiva el monopoli estatal de la provisió i el dogma de l'assegurament forçós en una sola institució pública. Sense desconèixer l'actual esforç del Govern, s'ha de transitar cap a un model permanent, competitiu i flexible per integrar de manera eficient el know how, la infraestructura i la capacitat resolutiva de les xarxes pública i privada. En aquest marc, garantir una efectiva llibertat d'elecció no constitueix un postulat ideològic, sinó un imperatiu d'eficiència microeconòmica i un deure moral. Atorgar al ciutadà el control sobre les seves decisions de salut elimina la condició de població captiva i obliga les assegurances i prestadors a competir per la reducció dels temps d'espera, l'excel·lència mèdica i la qualitat humana. Només retornant la sobirania al pacient serà possible assegurar que l'assistència sanitària arribi amb dignitat i oportunitat a qui més la necessita.
Gràfic realitzat a partir de dades aportades per Rafael Caviedes.
----
Referències Bibliogràfiques
1. Institut Nacional d'Estadístiques (INE) - Demografia i Població: https://www.ine.gob.cl/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/demografia
2. Fons Nacional de Salut (FONASA): https://www.fonasa.gob.cl
3. Superintendència de Salut - Estadístiques: https://www.superdesalud.gob.cl/publicaciones-y-estadisticas/
4. OECD Health Data - Xile: https://www.oecd.org/en/countries/chile.html
5. Lenz, R. et al. "Efficiency and Productivity of the Chilean Public Health System". Universitat Andrés Bello:https://researchers.unab.cl/es/publications/efficiency-and-productivity-of-the-chilean-public-health-system-b/
6. Comissió Nacional de Productivitat. Informe Final - Eficiència en Quiròfans i priorització de pacients per a cirurgia electiva: https://es.scribd.com/document/684346188/INFORME-FINAL-Eficiencia-en-Pabellones-y-priorizacion-de-pacientes-para-cirugia-electiva-enero-2020-3
7. Entrevista a Alan Milburn https://ignacioriesgo.es/entrevista-con-alan-milburn-el-paciente-debe-elegir-su-sanidad-no-la-que-digan-el-estado-o-su-medico/
8. Superintendència de Seguretat Social. Informes de Llicències Mèdiques https://www.suseso.gob.cl/607/w3-propertyvalue-10361.html
9. Dimensionament del sector salut a Xile. Clíniques de Xile 2024. https://www.clinicasdechile.cl/wp-content/uploads/2025/12/Dimensionamiento-del-Sector-Salud-en-Chile-–-Cifras-a-2024.pdf
10. Revista Mèdica de Xile. Comorbiditat Obesitat i Tabaquisme. Anàlisi de l'Enquesta Nacional de Salut https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872024000100008 https://es.scribd.com/document/513889030/CHILE-MINSAL-Minuta-Segunda-Entrega-de-Resultados-ENS-DEPTO-EPIDEMIOLOGIA
