La TAVI redueix esdeveniments d'insuficiència cardíaca davant de la vigilància en estenosi aòrtica moderada
L'assaig Progress suma arguments per a un canvi de paradigma clínic en el maneig de pacients amb estenosi que encara no s'ha agreujat. Les guies actuals apunten a la vigilància ecocardiogràfica cada 1 o 2 anys.
L'assaig Progress assenyala el benefici d'intervenir amb TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) abans que l'estenosi s'agreugi, cosa que podria conduir a un canvi en la pràctica clínica en aquells pacients amb estenosi moderada i trets de risc.
Philippe Généreux, autor principal de l'estudi, és una referència de primer nivell en cardiologia intervencionista, especialment en cardiopatia estructural i TAVI. Actualment dirigeix el programa estructural del Gagnon Cardiovascular Institute de Morristown (Estats Units). En el seu haver investigador compta amb diversos dels assaigs que han empès la indicació de la TAVI cap a pacients menys greus, inclòs EARLY TAVR.
En aquest darrer assaig, publicat a The New England Journal of Medicine, ha analitzat 744 pacients amb una edat mitjana de 78 anys, un 45,6% de baix risc quirúrgic i una àrea valvular mitjana d'1,2 cm amb velocitat de pic 3,3 m/s.
Généreux eludeix parlar de “canvi de paradigma”, però aconsella que el seguiment als pacients passi d'1 o 2 anys a cada 6 o 12 mesos. A més, afirma que queda per resoldre qui se'n va beneficiar més i què passa en les persones més joves (la seva mostra tenia una edat mitjana de 78 anys).
Però els números parlen per si sols: (mort per qualsevol causa o esdeveniment d'insuficiència cardíaca, IC): 16,7 % vs 23,9 %; HR 0,67 (IC 95 % 0,48-0,93); p=0,02 de superioritat. Components: mortalitat 8,4 % vs 7,3 % (HR 1,14; IC 95 % 0,67-1,93; p=0,61); esdeveniment d'IC 10,8 % vs 19,0 % (HR 0,55; p=0,002); hospitalització per IC 7,4 % vs 14,9 % (HR 0,48).
Què diuen els números?
Numèricament van morir més pacients en el grup intervingut (8,4%), que en el grup de vigilància (7,3%). Tanmateix, estudiant el disseny de l'estudi es comprova que l'interval de confiança és de 0,67-1,93, cosa que traspassa amb escreix l'1 (hazard ratio és 1,14). És a dir, les dades són compatibles tant amb una reducció del risc del 33% com amb un augment del 93%. I amb pocs esdeveniments de mort en 744 pacients a dos anys, l'atzar explica perfectament aquesta diferència en qualsevol sentit.
Però, sobretot, hi ha un motiu estructural: l'assaig mancava de la potència estadística per detectar diferències en mortalitat. El seu objectiu primari era el compost mort/ictus/hospitalització per insuficiència cardíaca. I aquí el resultat sí que és clarament positiu: 16,7 % vs 23,9 %, influenciat sobretot per la reducció en els ingressos per IC. Perquè l'estudi pogués demostrar benefici en mortalitat caldrien molts més pacients o més anys de seguiment.
És a dir, Progress no diu que la TAVI salvi vides en estenosi aòrtica moderada. El que demostra és que redueix els esdeveniments d'IC i les conseqüents hospitalitzacions. Aquest resultat obre l'interrogant d'una nova pregunta, a la qual l'assaig tampoc pot contestar: intervenir abans té cost en supervivència?
Quantes persones tenen estenosi moderada a Espanya?
No hi ha cap registre de persones amb estenosi moderada a Espanya ni al món, però sí que es pot fer una extrapolació prudent i raonada que apunta que a Espanya hi ha entre 100.000 i 400.000 persones.
L'any 2021 Javier Ramos Jiménez, cardiòleg a l'Hospital Universitari Ramón y Cajal i membre del Centre d'Investigació Biomèdica en Xarxa de Malalties Cardiovasculars, va realitzar un cribratge comunitari real en el marc d'una campanya antigripal i va publicar els seus resultats a la Revista Española de Cardiología: va trobar estenosi aòrtica moderada en l'1,9 % de 522 majors de 65 anys sense diagnòstic previ. I d'aquí ve l'extrapolació: si apliquem la relació als 10,18 milions de majors de 65 actuals a Espanya que ens dona l'INE de 2025, la xifra està en uns 195.000. Però, compte, Ramos Jiménez mesurava casos no diagnosticats, així que el total amb diagnosticats podria ser més gran. I una revisió de JACC Interventions (2024) situa la moderada en el 2-4 % de majors de 65, dada que quadra amb aquesta forquilla.
Aquest càlcul té un matís important: estar afectat per estenosi moderada no implica necessàriament ser candidat a TAVI. I l'assaig Progress va considerar com a requisit símptomes o dany cardíac i criteris anatòmics concrets, d'aquí que la forquilla estigui entre 100.000 i 400.000 persones.
