Immunodeficiències secundàries: prevenir per protegir el pacient
En l'abordatge de les neoplàsies hematològiques, controlar la malaltia de base és només una part del repte. La pròpia malaltia i alguns dels tractaments utilitzats poden comprometre el funcionament del sistema immunitari i augmentar la vulnerabilitat dels pacients davant de les infeccions. En aquest context, les immunodeficiències secundàries (IDS) constitueixen una complicació freqüent, però encara infradiagnosticada.
La hipogammaglobulinèmia, caracteritzada per valors reduïts d'immunoglobulines, és una de les principals manifestacions d'aquesta alteració. La seva presència és especialment rellevant en pacients amb leucèmia limfocítica crònica (LLC), mieloma múltiple (MM) i limfoma no Hodgkin (LNH). A més, determinats tractaments oncohematològics poden provocar una supressió prolongada de la producció d'anticossos i incrementar el risc d'infeccions[III].
Per al doctor Pere Soler Palacín, cap del Servei de Pediatria de l'Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, una de les raons que expliquen aquest infradiagnòstic és que “l'atenció sol centrar-se en l'evolució de la neoplàsia i en la resposta al tractament, mentre que l'estat del sistema immunitari pot quedar en un segon pla. A això s'afegeix que la immunodeficiència no sempre es manifesta mitjançant infeccions greus: també pot provocar episodis recurrents, recuperacions més lentes o complicacions que obliguin a endarrerir els cicles de tractament”.
La detecció precoç, una assignatura pendent
Les conseqüències d'una immunodeficiència secundària no detectada poden afectar tant l'evolució clínica com la qualitat de vida del pacient. “Quan pensem en un pacient amb una neoplàsia hematològica, l'especialista està molt centrat en la pròpia malaltia i en el tractament. Per això, la situació del sistema immunitari pot quedar en segon pla. A més, la immunodeficiència secundària no sempre dona la cara d'una manera molt evident. No cal que el pacient tingui infeccions gravíssimes; a vegades el que veiem són infeccions repetides, una recuperació més lenta o infeccions que obliguen a endarrerir cicles de tractament. I aquí és fàcil pensar que forma part del propi procés oncològic i no identificar que hi ha un dèficit immunitari que es pot abordar”, explica el doctor Pere Soler.
Existeix marge per millorar la identificació de l'alteració immunitària d'aquests pacients. Segons algunes dades clíniques, només el 33,3% dels pacients amb LLC acabats de diagnosticar se sotmeten a proves per determinar els seus valors d'immunoglobulina G (IgG)[IV].
Davant d'aquesta situació, el doctor Soler Palacín defensa “incorporar la valoració immunològica al seguiment habitual del pacient, sense esperar que apareguin diverses infeccions. Per això, és fonamental identificar els factors de risc i monitorar paràmetres com els antecedents infecciosos, el tipus de neoplàsia, els tractaments rebuts i determinar, com a mínim, els valors d'immunoglobulines plasmàtiques. Així mateix, és important comptar amb professionals suficients i formats en immunologia clínica”.
L'objectiu és canviar l'enfocament: en lloc d'actuar únicament quan apareixen complicacions, anticipar-se i valorar quin risc té cada pacient de presentar una resposta immunitària insuficient.
Tractament substitutiu amb immunoglobulines: una estratègia individualitzada
Entre les opcions per prevenir les complicacions infeccioses es troben les teràpies de substitució amb immunoglobulines, destinades a proporcionar els anticossos que l'organisme necessita per millorar la seva protecció davant de les infeccions.
L'evidència recollida assenyala reduccions del risc d'infeccions greus del 61% en LLC, del 53% en MM i del 60% en LNH[V].
No obstant això, “el tractament substitutiu no està indicat automàticament per a qualsevol pacient amb una neoplàsia hematològica, sinó que s'ha d'individualitzar. Pot ser especialment rellevant en persones amb alteracions significatives de la immunitat humoral, sobretot quan presenten infeccions bacterianes recurrents o greus i valors inadequats d'immunoglobulines”, explica el doctor Soler Palacín.
En aquest procés, la valoració especialitzada resulta clau per interpretar les xifres d'immunoglobulines i altres paràmetres de la resposta immunitària i determinar quins pacients poden beneficiar-se del tractament.
Prevenir infeccions per garantir la continuïtat assistencial
La prevenció té també una dimensió organitzativa. Una infecció en un pacient oncohematològic pot implicar proves diagnòstiques, antibiòtics intravenosos, hospitalització i, en determinats casos, endarreriments o modificacions del tractament antitumoral.
Per això, integrar l'avaluació immunològica en el seguiment habitual pot ajudar a detectar abans els pacients vulnerables i reduir el risc de complicacions que interfereixin en la seva atenció. Per això, “prevenir infeccions significa també protegir la continuïtat del tractament oncològic”.
En definitiva, millorar l'abordatge de les immunodeficiències secundàries requereix situar la prevenció en un lloc central de l'atenció al pacient amb neoplàsies hematològiques. Detectar el dèficit d'anticossos, monitorar-lo i actuar de manera individualitzada pot contribuir a reduir les complicacions infeccioses, preservar la qualitat de vida i afavorir la continuïtat terapèutica. Perquè prevenir una infecció també significa protegir el tractament i el benestar del pacient.
[I] Abadeh A, Shehadeh S, Betschel S, Waserman S, Cameron DW, Cowan J. Clinical outcomes of immunoglobulin treatment for patients with secondary antibody deficiency: Data from the Ontario immunoglobulin treatment case registry. PLoS One. 2023;18(11):e0294408. doi: 10.1371/journal.pone.0294408.
[II] Current Approach in the Management of Secondary Immunodeficiency in Patients with Hematological Malignancies: Spanish Expert Consensus Recommendations. J Clin Med. 2023;12(19):6356. doi: 10.3390/jcm12196356
[III] Jolles S, Giralt S, Kerre T, Lazarus HM, Mustafa SS, Ria R, et al. Agents contributing to secondary immunodeficiency development in patients with multiple myeloma, chronic lymphocytic leukemia and non-Hodgkin lymphoma: A systematic literature review. Front Oncol. 2023;13:1098326. doi: 10.3389/fonc.2023.1098326
[IV] Kharel Z, Kharel H, Mustafa SS, Jamshed S. Unveiling a low-hanging fruit: Single-center study on secondary immunodeficiency in newly diagnosed chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma. J Clin Oncol. 2024;42(16_suppl):e23215. doi: 10.1200/JCO.2024.42.16_suppl.e23215
[V] Soumerai JD, et al. IgG testing, immunoglobulin replacement therapy, and infection outcomes in patients with CLL or NHL: real-world evidence. Blood Adv. 2024;8:4239-4249. doi: 10.1182/bloodadvances.2024013073
