La consolidació de les teràpies CAR-T i la seva creixent aplicació en fases cada cop més precoces de la malaltia estan transformant dràsticament el dia a dia dels hospitals. Amb vuit teràpies ja disponibles a l'arsenal terapèutic, "la capacitat dels hospitals es queda petita", i el sistema es veu abocat a descentralitzar l'atenció. Per donar resposta a aquest desafiament clínic i organitzatiu, el 71 Congrés de la Societat Espanyola de Farmàcia Hospitalària (SEFH) ha acollit la taula 'Projecte CAR-T Forward: Consens Multidisciplinari per evolucionar en el model assistencial CAR-T a Espanya', un fòrum en què especialistes de diferents àrees han traçat les línies mestres per traslladar la complexitat d'aquests tractaments a l'entorn ambulatori sense minvar la seguretat del pacient.
La moderadora de la sessió, María del Mar Perera, de l'Hospital Universitari de Gran Canaria Doctor Negrín, ha exposat el punt d'inflexió en què es troben els 31 centres designats a nivell nacional. "Cada cop avancem la línia del CAR i ens obliga a canviar la manera de treballar", ha reflexionat, subratllant que és imperatiu adaptar la necessitat assistencial al risc i al context de cada pacient. En aquest sentit, ha posat en valor la iniciativa CAR-T Forward com un catalitzador del canvi organitzatiu: "No dona unes directrius concretes. Només ajuda que els professionals interioritzin el que estan explicant i creïn una xarxa al seu hospital. Ha servit de guia per individualitzar el tractament, mantenint seguretat i equitat".
Gestió de casos, cuidadors i resposta immediata
Des de la perspectiva mèdica, Cecilia Carpio, hematòloga de l'Hospital Universitari Vall d’Hebron, ha detallat com el desplaçament de les indicacions agita l'estructura hospitalària. "Tenim un canvi en experiència, en nous constructes, en aplicacions en teràpies de forma més precoç al que ja estava indicat. Un canvi de protocols", ha enumerat. Per gestionar aquesta "multiplicitat", Carpio ha apostat per la figura d'una gestora que ajudi en la coordinació integral i en la pressió educativa sobre l'afectat.
L'hematòloga ha advertit que "no tots els productes són iguals" i, per tant, la selecció del candidat per a models ambulatoris ha de ser mil·limètrica. "Sabem que si és un pacient amb baixa càrrega tumoral, sense comorbiditats, amb un bon ambient social o que entén la logística, podem tirar endavant el projecte. La part logística implica que un pacient no pot estar a dues hores de l'hospital", ha precisat.
A més, ha alertat sobre la necessitat d'engreixar la cadena extrahospitalària d'urgències per evitar buits assistencials si el pacient truca a una ambulància des de casa: "L'atenció ha de ser immediata. Tenir això ben coordinat per donar una resposta adequada". Per aconseguir-ho, Carpio ha situat el cuidador com un pilar insubstituïble: "Ha de ser un cuidador que sàpiga valorar, sàpiga identificar i avisar els professionals".
El canvi de visió de la Infermeria: de l'execució a la capacitació
El gir cap a l'atenció ambulatòria canvia completament el paradigma de la cura directa, un aspecte que ha analitzat en profunditat Mercedes Montoro, infermera de pràctica avançada de l'Hospital Clínic de Barcelona. "Les infermeres hem canviat completament el rol. No cal que executem totes les cures com a infermeres, els pacients i cuidadors poden aprendre", ha reivindicat.
Montoro ha demanat desterrar l'immobilisme en els protocols d'ingrés i mirar més enllà de l'hospital. "La societat està canviant, les famílies són diferents i els cuidadors poden ser múltiples. No tots els pacients han de tenir un model únic: un alta precoç, o unes cures que traslladi la infermera a domicili", ha explicat. Per liderar aquest procés, ha exigit dotar els equips d'"un circuit concret en què sapiguem quines són les nostres obligacions", així com capacitació constant, ja que "estan canviant les guies cada dia".
Igualment, ha llançat un missatge d'apoderament a les seves companyes: "Les infermeres hem de canviar la visió i no tenir por al CAR-T que teníem fins ara. Adaptar aquests processos al nivell cultural que tingui el pacient i fins i tot saber qui s'encarregarà dels trasllats". Com a exemple d'èxit, ha citat els programes específics en què es dota el pacient d'una targeta amb un contacte directe per resoldre crisis a qualsevol hora.
Farmàcia Hospitalària davant la pèrdua de garanties
Per la seva banda, Vicente Escudero, farmacèutic hospitalari de l'Hospital Universitari Gregorio Marañón, ha assentat les línies vermelles de qualitat de tot el procés. Escudero ha recordat que el salt a la hospitalització domiciliària o ambulatòria exigeix una planificació exquisida: "L'entorn del domicili hem de vetllar perquè no sigui un entorn menys sanitari. Assegurar-nos que segueix sent un entorn organitzat i assistencial".
El farmacèutic ha recordat que la Farmàcia Hospitalària "ha passat a participar en el disseny i el manteniment de tot aquest procés", assumint que "el mateix producte no és el que dona la seguretat, dona la seguretat el mateix sistema". Per això, ha llançat un advertiment rotund davant el paradigma descentralitzador: "Una de les claus d'aquests models és la capacitat d'adaptació, però aquesta flexibilitat no hauria de repercutir en una pèrdua de garanties".
Per construir un model CAR-T domiciliari viable i segur, Escudero ha marcat prioritats innegociables: "Per mi és clau que aquests circuits garanteixin la traçabilitat del pacient i del producte. Tenir protocol·litzats els criteris de selecció socials, que és molt important". I, per damunt de tot, ha exigit que els hospitals no facin el pas si no poden blindar la cobertura d'urgència: "No podem avançar en aquests programes si no tenim aquests procediments de resposta garantits 24/7. Han d'estar les responsabilitats perfectament definides de cada professional".