"Igual que prescrivim horaris per a la medicació, hem d'educar el pacient perquè controli la temperatura del domicili"

Els termòmetres no enganyen. Els embats climatològics, tampoc. Amb la costa espanyola assotada per la DANA Adam, Maria Villalonga aprofita per conscienciar sobre els efectes del canvi climàtic en un grup concret de pacients: els crònics. La coordinadora de l'Observatori de Medi Ambient de la Societat Espanyola de Medicina Interna (SEMI), alerta sobre com està transformant radicalment la realitat assistencial dels hospitals espanyols. Les cada cop més freqüents onades de calor han provocat que els ingressos estivals per insuficiència renal, deshidratació i problemes cardíacs en pacients crònics igualin o superin els habituals pics de feina de l'hivern.

Davant aquesta situació, Villalonga adverteix del sever impacte que suposen no només les temperatures extremes, sinó també sobre els greus efectes sistèmics de la contaminació i dels incendis forestals. Un escenari de catàstrofes que, lluny de millorar, dibuixa un panorama gens esperançador en què l'adaptació de professionals i hospitals serà crucial per garantir la sostenibilitat i millorar l'abordatge d'aquests pacients amb patologies cròniques.

Fins a quin punt estan notant ja els internistes espanyols les conseqüències del canvi climàtic a les consultes i a les plantes dels hospitals?

Ho estem notant força. Abans, el principal pic de feina a les plantes de Medicina Interna es produïa a l'hivern a causa dels virus respiratoris, mentre que a l'estiu la càrrega assistencial disminuïa. Tanmateix, en augmentar les temperatures els darrers estius, la nostra càrrega de feina s'ha igualat i fins i tot superat a la de les temporades d'hivern. Tenim molts pacients ingressats per insuficiències renals, deshidratacions i problemes cardíacs derivats d'aquests episodis. Encara que inicialment pensàvem que es devia a l'envelliment de la població, hi ha dos estudis publicats el 2024 que demostren que durant les onades de calor acudeixen més pacients a urgències i augmenten els ingressos hospitalaris. Un d'aquests estudis, realitzat al meu hospital i del qual sóc coautora juntament amb l'investigador principal Bujosa, va ser pioner en basar-se en la mobilitat.

En parlar de l'impacte del medi ambient en la salut humana solem pensar en problemes respiratoris generals, però quin efecte concret té en els pacients crònics?

Afecta tots els pacients de manera integral. L'error és analitzar-ho únicament per sistemes aïllats. La tasca de l'internista és mantenir aquesta visió integradora, entenent que el cos funciona com un tot. La descompensació apareixerà a l'òrgan que sigui més fràgil o estigui més afectat. Cal remarcar que els òrgans més perjudicats solen ser el cor, que es veu obligat a treballar més, i els ronyons, que veuen reduïda la seva capacitat de filtratge per la pèrdua d'aigua per altres vies.

Podem parlar d'una relació de causalitat en algun cas?

A nivell epidemiològic la causalitat és indubtable en el cop de calor clàssic, provocat directament per l'augment de la temperatura. En aquest quadre clínic, el pacient presenta una temperatura corporal superior als 40 graus amb afectació neurològica, constituint una urgència mèdica greu que requereix actuació ràpida per evitar seqüeles severes o la mort. Per a la resta d'òrgans no existeix una causalitat tan directa a simple vista, però si analitzem la fisiopatologia i els mecanismes d'adaptació que el cos ha d'activar davant l'augment de temperatures, sí que podem establir una relació de causalitat.

Considerant que les onades de calor disparen els riscos cardiovasculars i cerebrals, què li passa a l'organisme d'un pacient crònic amb insuficiència cardíaca davant temperatures extremes i sostingudes?

A nivell fisiopatològic, el cos humà necessita mantenir una temperatura estable al voltant dels 36 o 37 graus. En superar aquest llindar, l'organisme activa mecanismes per refredar-se, enviant un major flux de sang cap a la pell per dissipar la calor mitjançant la transpiració i augmentant la sudoració, cosa que comporta una pèrdua d'aigua i electròlits. Per a un cor malalt, aquest esforç de redistribució sanguínia suposa una sobrecàrrega significativa. És comparable a un cor acostumat a caminar per terreny pla al qual se li exigeix pujar una pendent, cosa que provoca que s'esgoti davant l'esforç extra.

Molts pacients crònics prenen diürètics o antihipertensius. Com complica aquesta medicació l'adaptació del cos a les onades de calor i quins ajustos s'han de valorar a l'estiu?

A l'Observatori del Canvi Climàtic de la SEMI hem creat unes infografies informatives, i una d'elles tracta precisament els fàrmacs que requereixen ajustos en èpoques de calor. Els diürètics, en incrementar la pèrdua de líquids juntament amb la sudoració, poden empitjorar la funció renal. Per la seva banda, els antihipertensius suposen un risc perquè el cos ja produeix una vasodilatació natural a la pell per afavorir la sudoració, cosa que disminueix la tensió arterial. Si a això li sumem l'efecte del fàrmac, es pot produir una hipotensió excessiva. També és crucial vigilar els fàrmacs neurolèptics, ja que actuen directament sobre el sistema nerviós central, que és l'encarregat de regular i coordinar tots aquests processos fisiològics corporals.

Es tendeix a pensar que la mala qualitat de l'aire o el fum dels incendis forestals només afecten els pulmons. Tanmateix, les partícules fines PM2.5 arriben al torrent sanguini. Quines conseqüències sistèmiques té això en pacients amb patologies prèvies?

Les partícules PM2.5 aconsegueixen arribar al torrent sanguini a causa de la seva mida diminuta. A nivell pulmonar, travessen els capil·lars alveolars durant l'intercanvi gasós i passen a la circulació. Des d'allà, arriben al cor i es distribueixen per tot el cos, cosa que explica que en autòpsies s'hagin trobat aquestes partícules a artèries caròtides, el cervell o els ronyons. A més, donada la seva lleugeresa, aquestes partícules poden desplaçar-se a milers de quilòmetres de distància de l'incendi original; per exemple, les emissions dels incendis de Califòrnia van arribar fins a Sibèria. Per tant, els efectes nocius no es limiten a l'àmbit local, sinó que afecten tot l'organisme i a regions molt allunyades.

Un estudi recent reflecteix un augment dels casos de demència a Europa impulsat en part per l'exposició a partícules fines de la contaminació de l'aire...

Efectivament, existeix evidència recent que associa aquesta exposició amb problemes neurològics. En obstruir petits vasos sanguinis, aquestes partícules poden actuar provocant una demència multivascular, un mecanisme similar al que s'observa en pacients ancians amb arteriosclerosi.

Quant de temps persisteix el risc de patir un infart, un ictus o una descompensació en un pacient crònic després de l'exposició a aquests incendis?

El risc pot persistir durant dies, setmanes o fins i tot mesos. L'entrada d'aquestes partícules actua com a detonant d'una cascada inflamatòria a l'organisme. És precisament aquesta inflamació la que afavoreix l'aparició d'infarts, ictus o danys orgànics a posteriori. Aquesta activació no provoca necessàriament una reacció immediata, sinó que el temps de manifestació dependrà de l'estat de salut previ del pacient i de la seva vulnerabilitat.

Amb aquest panorama, estan els hospitals i el sistema de salut espanyol preparats estructuralment i organitzativament per absorbir l'increment d'ingressos que portaran uns estius cada cop més llargs i extrems?

Actualment no. Estem en procés d'adaptació a aquesta nova realitat, que ja no és un escenari de futur sinó del present. Les gerències hospitalàries, les conselleries de salut autonòmiques i el Ministeri han de prendre mesures per a la resiliència climàtica. La pràctica habitual de disminuir el personal i tancar llits durant els mesos d'estiu serà cada cop més inviable a causa de les onades de calor i l'excés d'ingressos hospitalaris que aquestes comporten.

Creu aleshores que els metges haurien de receptar mesures ambientals, com purificadors o control de la temperatura, amb la mateixa urgència amb què prescriuen fàrmacs?

Hauria de ser un imperatiu. Igual que prescrivim horaris per a la medicació, hem d'educar el pacient perquè disposi d'un termòmetre i controli la temperatura real del seu domicili. En l'anamnesi clínica serà fonamental preguntar per les condicions de l'habitatge i el seu any de construcció, atès que el parc d'habitatges espanyol anterior als anys 70 mancava de normatives d'eficiència tèrmica. Hem de saber si compten amb aire condicionat o alertar-los que, si fan servir ventiladors amb temperatures ambient superiors als 36 graus, només aconseguiran projectar aire calent i empitjorar la situació, per la qual cosa haurien d'abandonar la casa. També és important conèixer l'entorn urbà del pacient -la proximitat a zones verdes davant l'asfalt- i informar-los sobre la ubicació dels refugis climàtics de la seva zona. Tot això afectarà amb més duresa les persones residents en barris desafavorits, on hi ha menys zones verdes i més dificultats per costejar la climatització.