Les malalties rares plantegen un desafiament clínic i humà únic: la convivència amb la incertesa. Sota aquesta premissa, la taula 'Invisible, fluctuant, impredictible: el nou repte de Farmàcia Hospitalària en Malalties Rares', celebrada al 71è Congrés Nacional de la Societat Espanyola de Farmàcia Hospitalària (SEFH), ha abordat la necessitat d'anar més enllà del control dels brots per assegurar un control sostingut de les patologies poc freqüents i avaluar el valor real de les noves teràpies dirigides.
La dimensió més humana del problema va ser introduïda per María del Mar Galindo, farmacèutica de l'Hospital Clínic Universitari Verge de la Arrixaca. En el seu cas, des de la seva posició de moderadora, ha recordat que l'impacte d'una malaltia no es pot mesurar únicament a través d'una analítica o una consulta aïllada. "Conviure amb malalties rares implica moltes vegades viure sense tenir totes les respostes. No saber com es trobarà al matí, com evolucionarà la malaltia o si el tractament continuarà oferint la mateixa resposta", ha afirmat. Així mateix, Galindo ha reivindicat la responsabilitat integral de tots els agents sanitaris -des del diagnòstic i la decisió terapèutica fins a la dispensació i l'acompanyament- per aconseguir que "allò invisible sigui comprès i allò impredictible es trobi abans".
El testimoni en primera persona va anar a càrrec de Mireia Sais, delegada a Catalunya de l'Associació de Miastènia d'Espanya. Com a pacient, ha exposat la realitat existent del retard diagnòstic, especialment greu en dones joves, on la debilitat extrema sovint es confon amb problemes de salut mental. "Hi ha companyes que triguen de dos a tres anys a ser diagnosticades i el seu diagnòstic inicial és depressió", va lamentar. Sais, després de deu anys de lluita per estabilitzar la seva miastènia gravis combinant múltiples fàrmacs, ha destacat la importància vital del control sostingut: "He passat dos anys fantàstics, però que ho estigui no vol dir que no ho visqui cada dia. El control és molt important per a nosaltres; és el que et permet tenir independència i tornar a decidir sobre tu mateixa".
El valor de la innovació: reducció de corticoides i certesa
Francisco Toja, del Complex Hospitalari Universitari de Santiago de Compostel·la, ha traslladat el focus a l'anàlisi clínica i farmacològica, abordant les necessitats no cobertes i el valor del control sostingut, centrant-se en el cas de la miastènia gravis.
Toja ha plantejat una qüestió central: Què se li demana a un tractament innovador en aquest camp? Segons ha exposat en la seva ponència, el valor de la innovació en malalties rares ha de fonamentar-se en una eficàcia rellevant i mantinguda, certesa en les dosis i un perfil de seguretat manejable a llarg termini. Tanmateix, ha fet especial èmfasi en un objectiu irrenunciable: "L'estalvi de corticoides és, per a mi, l'aspecte principal que tenen els fàrmacs innovadors".
L'expert ha repassat el panorama d'assajos clínics i l'arsenal emergent en miastènia gravis, destacant les diferències entre els inhibidors del complement C5 (només indicats en pacients amb anticossos positius contra el receptor d'acetilcolina), els inhibidors del FcRn i els nous mecanismes dirigits a l'antigen CD19. Toja ha advertit de la dificultat de comparar aquestes teràpies per la manca d'assajos directes (head-to-head) i l'heterogeneïtat en la gravetat dels pacients inclosos en els estudis pivotals. "Hem de decidir en base al mecanisme d'acció, posologia, via d'administració i seguretat, segons el perfil i les necessitats del pacient", ha conclòs, amb la qual cosa ha volgut cridar a la necessitat de disposar de "registres comuns i acords de finançament lligats a resultats".
L'avenç de les teràpies dirigides en la Malaltia Relacionada amb IgG4
Per la seva banda, Íñigo Rúa-Figueroa, reumatòleg de l'Hospital Universitari de Gran Canària Doctor Negrín, ha aprofundit en la Malaltia Relacionada amb IgG4 (IgG4-RD), una patologia fibroinflamatòria immunomediada reconeguda formalment el 2003. L'especialista ha explicat que aquesta entitat, de prevalença probablement infraestimada (entre 1 i 6 casos per 100.000 habitants), es caracteritza per una afectació multiorgànica amb lesions pseudotumorals i una fibrosi "peculiar, intensa i precoç". La seva evolució, si no es tracta adequadament, condueix a un dany progressiu, associant-se a una mortalitat 2,5 vegades superior a la població general.
Rúa-Figueroa ha destacat la complexitat del seu diagnòstic, que requereix la combinació de dades histològiques, d'imatge i serològiques, i ha abordat els límits dels corticoides, el tractament estàndard actual. "El 90 per cent dels pacients responen als corticoides, però el 30 per cent recidivarà als dos o tres anys en intentar reduir la dosi", ha puntualitzat el reumatòleg. I és que, des del seu punt de vista, encara es troben esdeveniments adversos "inacceptables" a mitjà termini associats a aquestes teràpies.
Davant aquest escenari, ha destacat el protagonisme emergent de les teràpies dirigides contra la cèl·lula B. Rúa-Figueroa ha detallat els diferents mecanismes d'acció en desenvolupament, des dels ja coneguts com rituximab fins a noves opcions com inebilizumab i obexelimab, aquest darrer amb un interessant mecanisme que "no elimina, sinó que apaga la funció del limfòcit B". L'expert ha tancat la seva intervenció esmentant l'ús prometedor d'anticossos afucosilats, capaços d'unir-se amb alta afinitat a les cèl·lules Natural Killer (NK) per aconseguir una depleció més eficient de les cèl·lules B implicades en la patogènia de la malaltia.
La tasca multidisciplinària del farmacèutic
La jornada també ha posat el focus en les greus conseqüències d'aquesta complexitat diagnòstica de la mà de María Reyes Abad Sazatornil, especialista de l'Hospital Universitari Miguel Servet de Saragossa. Durant la seva intervenció, encarregada de tancar la taula, Abad ha dimensionat el laberint clínic al qual s'enfronten els afectats per la IgG4-RD a causa de la manca d'un marcador únic confirmatori. "El pacient viatja per diferents especialitats, consultant una mitjana de quatre metges i trigant fins a tres anys a obtenir un diagnòstic precís", ha advertit. Aquest retard té un impacte crític en el pronòstic, ja que "un 60 per cent dels pacients ja presenta un dany orgànic irreversible quan rep el diagnòstic".
Davant aquest escenari, la farmacèutica ha reivindicat la capacitat de la seva especialitat per encendre senyals d'alerta clínica des del procés de validació i dispensació. Encara que la detecció inicial recau en altres àrees, Abad ha assenyalat que els serveis de Farmàcia poden identificar pacients sotmesos a cicles repetits de corticoides o sol·licituds de fàrmacs biològics en diagnòstics poc definits. Per canalitzar eficaçment aquesta informació, ha considerat "imprescindible" la integració del farmacèutic en unitats funcionals multidisciplinàries, amb l'objectiu de consolidar un model d'atenció sanitària basada en el valor i en l'ús eficient dels recursos.
En el terreny purament farmacoterapèutic, Abad ha coincidit en la urgència de superar l'hegemonia dels glucocorticoides, recordant que un 74 per cent dels pacients pateix efectes secundaris només durant el primer any de tractament. Davant d'això, ha analitzat l'impacte d'inebilizumab, l'anticòs monoclonal anti-CD19 que es posiciona com la primera teràpia específica per a aquesta patologia, aconseguint incrementar el temps lliure de brots i reduir la dosi acumulada d'esteroides. Atès que el fàrmac es dirigeix a perfils amb alt risc de recidiva o dany orgànic, ha encomanat al seu col·lectiu la tasca d'"explicitar i publicitar els criteris de selecció de pacients" als hospitals per agilitzar l'accés i evitar inequitat territorial.
Finalment, l'especialista ha exposat el gran repte de la Farmàcia Hospitalària a l'hora d'objectivar l'impacte d'aquests tractaments: la doble avaluació de l'efectivitat i l'eficiència dels recursos. Abad ha subratllat que l'aportació integradora del farmacèutic consisteix a passar de l'eficàcia de l'assaig a la pràctica clínica, generant evidència en vida real (RWE) mitjançant la mesura de recaigudes, el dany acumulat als òrgans, la qualitat de vida referida pel pacient (PROs) i l'estalvi de dosis de corticoides.
En paral·lel, ha instat a fomentar l'anàlisi farmacoeconòmic sota la premissa de "pagar per valor", la qual cosa implica comptabilitzar no només el cost d'adquisició, sinó també les despeses evitades en prevenir hospitalitzacions i complicacions derivades dels esteroides. En definitiva, ha conclòs, resulta "imprescindible mesurar resultats reals per a un Model de Gestió Basada en Valor", establint així les bases per a futurs acords de finançament orientats a resultats.