"Les ACE haurien de tenir una compensació retributiva o de carrera per al pneumòleg"

Encara que ja han fet el seu primer pas ferm dins de la tramitació legislativa, la creació de les Àrees de Capacitació Específica (ACE) continua sense horitzó clar, en un calendari que tornava a desdibuixar-se amb l'avançament electoral. No obstant això, la principal preocupació dels experts en Pneumologia no és aquest retard, sinó aconseguir una correcta articulació d'aquestes àrees perquè, lluny de ser un substitut dels programes formatius, es converteixin en un complement que ajudi a reforçar la capacitació dels professionals en segments concrets, en els quals la complexitat i la tecnologia fan necessària una subespecialització del pneumòleg.

En concret, com a membre de la Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica (Separ) i president de la Comissió Nacional de l'especialitat, Francisco García Río assenyala tres disciplines en les quals seria beneficiós comptar amb aquest tipus de titulació: la Pneumologia intervencionista, les Unitats de Cures Respiratòries Intermèdies (UCRI) i els trastorns del son.

No obstant això, aterrar aquest model de titulació exigeix importants reptes logístics, com ara la inclusió estructural dels perfils ACE a les plantilles o el reconeixement retributiu, així com formatius, a l'hora d'actualitzar de manera prioritària el Programa Oficial de l'Especialitat i establir la figura del tutor encarregat d'aquestes àrees. També estratègics, de manera que aquestes superespecialitzacions responguin a les necessitats reals tant de l'especialitat com de cada sistema de salut autonòmic.

Com afectarà l'avançament electoral al Reial Decret de modificació de les Àrees de Capacitació Específica (ACE) que es troba ara mateix en tramitació?

La resposta la tenen molt poques persones. La decisió final sobre el que passa amb el reial decret no està a les nostres mans, sinó que és quelcom que haurà de valorar el Govern en funcions, si ho prioritza prou o no. Fins on abasto amb els meus pocs coneixements legals, jo crec que la diferència entre un reial decret i un decret llei és que en aquest cas no requereix la convalidació en els 30 dies següents per les Corts Generals, amb la qual cosa el Govern el podria aprovar, però no conec si, des de llavors, entraria en la línia d'acció prioritària per als mesos o setmanes que queden de legislatura.

És cert que la creació d'aquestes àrees ja acumula certs anys de demora...

A nosaltres no ens preocupa tant el retard com l'articulació adequada de les ACE. Això és quelcom que tant des de la Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica com des de la mateixa Comissió Nacional de l'Especialitat venim insistint durant molt de temps. Nosaltres veiem les ACE com un complement a la formació d'especialització però mai com un substitut o una esmena a aquesta formació. Llavors, hi ha un primer aspecte que encara no està resolt i, sens dubte, en el cas de la nostra especialitat, ho venim reclamant de fa temps, com és l'actualització del Programa Oficial de l'Especialitat (POE). Creiem que això és el primer, l'essencial. Un cop el programa estigui adequat a la situació actual, ja es podrien plantejar les ACE com un complement en les àrees en què es requereixin.

És cert que, aquest retard, si finalment es produeix, pot ser el moment per reflexionar sobre alguns aspectes que des de la nostra societat científica i des de la Comissió Nacional de l'especialitat també hem tractat d'aportar. Ens sembla que queden per definir encara els terminis i la periodicitat d'execució de les àrees de competència específica. Ens sembla que també és important identificar el paper i el protagonisme que poden tenir tant les Comissions Nacionals d'Especialitat com les diferents societats científiques en la definició dels programes de cadascuna d'aquestes ACE i creiem que encara no està prou definit el procés de transició d'aquells especialistes que ja tenen una activitat d'alta qualificació acreditada i que podrien optar-hi.

També és important definir amb més precisió quins serien els criteris d'acreditació de les unitats docents, tant en quantitat com en qualitat d'activitat. I, finalment, hi ha un aspecte final que també hem reclamat en algun moment que es defineixi amb més precisió, que és el finançament del mateix programa de les ACE, ja que fins al moment actual no s'ha considerat. Realment creiem que pot haver-hi un període de reflexió per definir aquests aspectes i, si és així, entenem -un cop renovats els programes oficials de l'especialitat- que pot ser un instrument d'ajuda o de valor per identificar aspectes de formació superespecialitzada que siguin d'interès ja no només per a les societats científiques o per a les comissions nacionals, sinó fonamentalment per als ciutadans en l'àmbit de seguretat de l'assistència.

En quins segments de la Pneumologia seria prioritari instaurar aquest tipus de titulació?

Nosaltres venim identificant tres possibles àrees en les quals potser es podria reflexionar sobre això. Una és l'àmbit de la Pneumologia intervencionista, una altra és el camp de la ventilació mecànica i, fonamentalment, les Unitats de Cures Respiratòries Intermèdies (UCRI) i, en darrer lloc, hi hauria el camp dels trastorns del son. Jo crec que són tres àrees molt específiques, que requereixen un nivell de qualificació i de capacitació elevat. Sent realista, en els quatre anys de formació de l'especialitat es pot assolir en gran mesura, però no en el nivell d'excepcionalitat que requereix, i un programa articulat podria facilitar la formació de superespecialistes en aquests camps que poguessin aportar valor al Sistema Nacional de Salut.

Precisament aquestes tres disciplines que ha comentat han estat protagonistes de l'Any Separ. En el cas de la Pneumologia intervencionista, quins avenços han fet necessari plantejar una subespecialització dels seus professionals?

La Pneumologia intervencionista és una de les àrees que ha experimentat un canvi més radical en els darrers anys i jo crec que l'Any Separ, precisament, ha estat un bon punt de partida per identificar aquesta situació. Hem canviat fonamentalment d'un conjunt de procediments diagnòstics, a un àmbit ja diagnòstic-terapèutic d'alta complexitat. Després tenim aspectes concrets com és, per exemple, l'EBUS (ecobroncoscòpia) per a l'estadificació mediastínica, la navegació electromagnètica o la broncoscòpia robòtica per al nòdul perifèric; la clorhidrosi transbronquial en el cas de les malalties intersticials; les vàlvules endobronquials en l'emfisema, les pròtesis, la broncoscòpia rígida, o fins i tot els procediments pleurals, com pot ser la toracoscòpia, fins i tot els catèters tunelitzats. Tot això suposa una complexitat que, sent realista, és difícil d'abordar en els quatre o fins i tot en els cinc anys de l'especialitat i que, en alguns casos, pot requerir una formació de nivell superior. És cert que, a més, els programes ara de cribratge del càncer de pulmó incrementen una demanda de moltes d'aquestes activitats, amb la qual cosa ja no només la complexitat de les tècniques, sinó la demanda creixent dels procediments ho pot justificar.

Són procediments que, en general, tenen una corba d'aprenentatge lenta i que, d'altra banda, tota l'evidència demostra que la rendibilitat fonamental s'assoleix a partir d'un nombre suficient de casos. En aquesta situació, identificar alguns centres amb uns nivells de capacitació molt elevats que poguessin assumir aquesta activitat seria particularment útil i, com deia al principi, fins i tot redundaria en una major seguretat i eficàcia pensant en els pacients.

Com s'hauria de dissenyar el programa formatiu d'aquestes ACE perquè pugui integrar àgilment els nous avenços tecnològics sense que el currículum quedi obsolet?

Sempre he cregut, i una mica ho hem discutit a la Comissió Nacional, que un programa s'hauria de definir en funció de competències i de resultats, en relació amb les mateixes. Sens dubte, mai en funció de tècniques o de procediments. Jo crec que aquest és un error important. En el nostre cas, la proposta seria probablement una estructura nodular bàsica, amb aspectes que tinguin a veure amb l'anatomia endoscòpica, procediments endoscòpics senzills, intervencions endoscòpiques i, després, alguns mòduls tecnològics que adequïn precisament aquests avenços i aquesta complexitat. Jo crec que també és imprescindible i és necessari establir la simulació en el programa. Això és una realitat indiscutible.

El programa hauria d'establir també un sistema periòdic de reavaluació i de recertificació i fins i tot de revisió dels seus propis continguts. Potser fins i tot hauríem d'anar cap a un model de convergència amb els programes europeus. Jo crec que aquestes idees són una mica les que venim manejant i que probablement permetrien articular un programa que doni resposta a necessitats reals i no a capacitació en el maneig. Habitualment, amb el desenvolupament tecnològic, els instruments queden obsolets amb relativa rapidesa. No podem formar especialistes en el maneig d'una màquina, sinó especialistes en un procés sanitari complex.

Caldria augmentar hores dins del MIR de Pneumologia en relació amb aquesta àrea?

És una sol·licitud que nosaltres hem traslladat al Consell Nacional d'Especialitats de Ciències de la Salut (Cnecs) i al Ministeri de Sanitat. Ampliar la formació de la Pneumologia de 4 a 5 anys. La realitat és que hi ha molts països europeus en què la formació ja comporta un procés de 5 anys. Espanya és dels pocs que encara manté aquesta dotació de 4. És cert que en els darrers anys s'han introduït molts aspectes en la nostra especialitat. He parlat de la Pneumologia intervencionista, però també de les UCRI, el son, la ventilació, els tractaments biològics, l'oncologia toràcica o l'ecografia, que comporten una major demanda de formació i, sens dubte, ens sembla que ampliar el període formatiu a 5 anys seria particularment útil per afrontar aquesta situació. És quelcom que depèn també, en última instància, del Consell Interterritorial, d'altres organismes i haurien de valorar-ho en el seu moment.

El que sí que tenim clar, i aquesta és una visió en què tenim una postura unànime, és que les ACE mai haurien de ser un recurs per salvaguardar aquests dèficits. És a dir, el professional que finalitzi amb la seva formació com a especialista en Pneumologia ha de tenir capacitació suficient per poder abordar, en l'entorn que treballi, finalment, qualsevol d'aquests àmbits. Una altra cosa és que, en alguns casos, es requereixi una superespecialització, a l'empara de les ACE o de l'instrument que s'articuli, i que, en casos aïllats, permeti assolir aquesta qualificació i aquesta certificació professional.

"Veiem les ACE com un complement a la formació d'especialització però mai com un substitut o una esmena a aquesta formació"

Ha nomenat les UCRI. Actualment hi ha 40 unitats acreditades a Espanya. Cap a on ha de dirigir-se la formació especialitzada en aquest sentit? I quines oportunitats s'han detectat dins d'aquestes unitats per als pneumòlegs del futur?

Durant la pandèmia de Covid-19 teníem un eslògan, que és les UCRI han vingut per quedar-se. La realitat és que s'ha demostrat que té un efecte clar en el maneig de la insuficiència respiratòria i en el de molts malalts crítics o semicrítics i que té un impacte sanitari i assistencial rellevant. Per tant, jo crec que ara mateix ningú dubta de la utilitat ni de la necessitat de seguir amb elles. En molts casos, els hospitals, el que han fet és un redimensionament, una adaptació a les necessitats de cada moment, a l'adequació dels propis circuits.

És cert que, en l'àmbit de les UCRI, també hi ha aspectes que probablement haurem de millorar en formació, per exemple, en relació amb la ventilació no invasiva avançada o en aspectes que tinguin a veure amb l'oxigenoteràpia d'alt flux, amb el maneig de la traqueotomia, amb monitorització o amb els procediments de sedació (molt controvertits últimament) i que caldrà afrontar en algun moment amb cures pal·liatives respiratòries. En definitiva, jo crec que hi ha un espectre ampli de camps formatius que probablement el superespecialista en UCRI hauria d'adquirir més enllà del mateix especialista en Pneumologia. I crec que la UCRI també pot ser una magnífica oportunitat per a pneumòlegs joves a l'hora de plantejar una àrea de desenvolupament futur, uns reptes i un horitzó particularment atractiu i cridaner. I en aquest sentit pot ser, des d'aquest punt de vista, un camp de creixement professional important en alguns casos.

Com s'hauria d'estructurar l'acreditació d'un pneumòleg per assegurar el seu lideratge en aspectes com el suport ventilatori complex i la transició del pacient crític?

Crec que seria necessari -i això és un aspecte que caldrà definir amb més precisió- una rotació estructurada a les Unitats de Cures Intensives. Un període formatiu suficient en aquestes unitats d'alta complexitat que acrediti d'alguna manera un nombre mínim de pacients ventilats i un coneixement exhaustiu també de la ventilació mecànica domiciliària, que és un aspecte que ens sembla particularment crític, en un àmbit en què la nostra especialitat pot oferir un valor afegit que és garantir la continuïtat assistencial d'aquests pacients.

Ha fet referència també a la Medicina del son, una disciplina multidisciplinària en què intervé també el pneumòleg. De quina manera creu que l'ACE en trastorns del son dotarà el pneumòleg de les eines necessàries per coordinar aquestes unitats davant d'especialitats concurrents com neurologia o neurofisiologia?

El son, sens dubte, és una àrea multidisciplinària, i des de Separ i des de la Pneumologia sempre ho hem viscut i ho hem enfocat així. És cert que la Pneumologia, des del meu punt de vista, aporta un valor particularment important perquè hem de recordar que els trastorns respiratoris del son són una mica més del 50 per cent de les consultes que es produeixen en aquest àmbit, per tant, és una patologia molt habitual. Dins d'aquesta, l'apnea obstructiva del son és amb molt el més important, amb la qual cosa, diguem, el paper protagonista de la Pneumologia en la majoria de les unitats sembla evident simplement per la càrrega de malaltia que hem d'afrontar.

Dit això, jo crec que el desenvolupament d'una ACE podria complementar aspectes formatius particulars en el pneumòleg, per exemple, tenir alguna formació més àmplia en el maneig d'insomni, de parasonmies, de dissonmies i de diferents alteracions, per exemple, del perfil de son pediàtric. També en teràpies fins i tot cognitivoconductuals. Aspectes que probablement aportarien un valor afegit i complementarien la formació. I, sens dubte, sempre entenent de manera molt clara la seva estructura, insisteixo, com un camp de trobada entre diferents professionals que sumen i que junts aporten un valor afegit al maneig de la malaltia. Sens dubte, nosaltres no contemplem una ACE en son com quelcom excloent, sinó com un camp en què es pot establir o simplement certificar i mantenir l'àmbit de col·laboració que ja es ve produint en el moment actual en la majoria de les Unitats.

Igual que en altres aspectes que aborda la Pneumologia, també hi ha hagut una important transformació tecnològica en l'àmbit del son amb la irrupció dels dispositius portàtils d'ús domèstic i el cribratge domiciliari, que estan transformant el paradigma de diagnòstic. Quin pes estratègic ha de tenir la salut digital i la gestió massiva de dades en l'acreditació del futur expert en trastorns del son?

Per a mi hi ha un missatge clau, i és que la tecnologia pot ser un instrument rellevant en el programa formatiu com a suport a la presa de decisions clíniques, però no pot ser l'àmbit essencial de la formació. Crec que mai pot ser un substitut al camp diagnòstic, sinó un element més. I en aquest sentit jo sí que vull recordar que els dispositius portàtils, tant poligrafia respiratòria com fins i tot equips ultrasimplificats o fins i tot els sistemes de telemonitorització, ja són una pràctica real actualment en la majoria d'Unitats i per la majoria dels equips.

És cert que molts d'aquests altres dispositius es plantegen en el moment actual com a alternatives particularment útils, però la realitat és que fins al moment encara no tenen la validació suficient per integrar-los en la pràctica clínica, encara que estic convençut que abans o després tindrem les dades i la informació que ens permeti integrar-los. I això precisament identifica un camp de competències que el superespecialista en son hauria d'adquirir en relació amb la gestió de la nova tecnologia, de grans bases de dades, de la intercomunicació de sistemes i de la validació de nous procediments diagnòstics.

Tot això, sens dubte, sí que seria molt útil per aportar valor afegit al camp i generar utilitat d'aquests procediments. El seu ús indiscriminat pot comportar efectes secundaris i a un sobrediagnòstic, pot generar una ansietat innecessària per part dels pacients o fins i tot pot alterar una mica el nivell de priorització. Llavors jo crec que hem de formar especialistes amb més capacitat per valorar la integració i la incorporació d'aquests instruments en la seva pràctica clínica.

Quins són els majors reptes logístics o contractuals als quals s'enfronten els gerents d'hospitals per integrar i retenir els professionals que obtinguin aquestes acreditacions en les seves respectives subespecialitats?

Això per a nosaltres també és un dels punts crítics que hem plantejat en diferents ocasions. Jo ho limitaria per ser sintètic a quatre grans punts. El primer és que en el moment actual encara no existeixen en les plantilles definició dels perfils ACE. I això és un aspecte essencial i crític a l'hora de planificar tant les plantilles orgàniques com les plantilles estructurals dels diferents Serveis. Es pot articular mitjançant la identificació de perfils. D'alguna manera és necessari que el facultatiu que opti a una formació ACE tingui un reconeixement estructural dins de les plantilles, perquè si no seria un instrument que realment no conduiria a res. Com a segon aspecte, jo crec que hauria de tenir alguna compensació en reconeixement de carrera professional o a nivell retributiu, en l'àmbit que es vulgui plantejar, i sens dubte aquí entenc que caldrà ser particularment creatius, però d'alguna manera seria bo valorar i posar pes en l'aposta d'un professional per realitzar aquest àmbit de formació.

El tercer punt, que té a veure molt directament amb això, és que el Sistema Nacional de Salut sigui capaç de retenir aquests professionals amb una hipercapacitació en el mateix sistema, evitar fugues a altres àmbits assistencials o fins i tot a l'estranger en què pugui haver-hi una altíssima demanda. Ara mateix en el camp de la Pneumologia intervencionista, per exemple, es dóna aquesta situació amb claredat i és més que evident la demanda de pneumòlegs experts en intervencionisme en diferents àmbits o fins i tot en països més o menys allunyats.

I el quart punt que per a nosaltres és important seria la planificació en xarxa, és a dir, identificar què és necessari, on és necessari i establir ACE en aquesta zona. No es tracta que tots els Serveis de Pneumologia tinguin una ACE o que es concentrin exclusivament en unes àrees geogràfiques i la resta siguin deficitàries. Són quatre punts de planificació estratègica que probablement seria bo definir durant aquest procés d'elaboració o de redefinició de les ACE perquè sigui un instrument que serveixi, que aporti valor al sistema i fins i tot al professional que aposta per això també.

Per accedir a aquestes ACE, quins criteris considera l'especialitat que serien importants?

Crec que hi ha un requisit bàsic que per a nosaltres seria, òbviament, ser especialista en Pneumologia. Això no vol dir que estiguem tancats o ACE compartides amb altres especialitats i entenem que ha de ser així, però sí que ens sembla que les ACE s'entenen com un procés de superespecialització un cop s'han adquirit les competències en l'especialitat. El fet que no es defineixin amb rigor, amb precisió, els criteris d'accés a cada ACE és un aspecte crític que pot ser particularment perjudicial per al desenvolupament de la superespecialització.

També ha d'haver-hi una via transitòria amb criteris molt objectius per als professionals que puguin ja certificar aquesta acreditació. Ens sembla que sí seria important que aquells professionals que adquireixin aquests nivells de competències hagin de sotmetre's a un procés de recertificació periòdica en què es pugui acreditar el manteniment de les competències, habilitats o aspectes que desenvolupin, perquè si no, realment no aconseguirem el que es busca amb això.

Un dels objectius d'aquest RD és reforçar la coordinació d'aquestes àrees amb la formació sanitària especialitzada. Com s'ha de traduir això en la pràctica

Per a nosaltres és l'element crític. Torno al que deia al principi. És molt difícil plantejar o planificar una ACE amb un programa oficial de l'especialitat obsolet. És a dir, la realitat és que la majoria d'especialitats tenim programes que van ser elaborats, sens dubte, d'una manera molt conscient, rigorosa i reflexiva, però fa ja més de 20 anys, amb la qual cosa no recullen la situació actual de l'especialitat ni els àmbits fonamentals.

Un cop adequats els programes oficials de l'especialitat, sí que es podria continuar avançant. Jo crec que un aspecte crític és el reconeixement de les unitats docents. També el paper del tutor de les ACE, i el mateix paper de la Comissió Nacional de l'Especialitat, el llibre d'activitat, coherència entre programes... Buscaria que això no sigui, diguem, un remei d'un programa de formació ineficaç, de formació sanitària especialitzada, sinó que sigui un complement d'aquest i, sens dubte, que la planificació de les places que s'ofereixen a les ACE estiguin basades en les necessitats reals del sistema.

Hi ha alguna altra disciplina susceptible de convertir-se en una d'aquestes ACE en un futur?

Hi ha disciplines que requereixen, com succeeix en la majoria de les especialitats, cada cop un nivell de complexitat i de valoració més gran. Per exemple, l'àmbit de la hipertensió pulmonar. Un altre podria ser l'àmbit del trasplantament pulmonar, de les malalties pulmonars intersticials, o fins i tot de l'Oncologia toràcica. Potser aquí el dubte seria definir si això es pot assumir des d'una vessant ACE o des d'una vessant de Diploma Avançat, per exemple. Jo crec que aquest és un dels camps a discutir, a valorar, i que potser aquí es pugui precisar amb més criteri quin és el model més adequat per poder abordar aquestes patologies que també comporten un nivell de complexitat i de sofisticació important en molts casos.

Quins àmbits creu que podrien entrar en la titulació de Diploma Avançat?

Per exemple, el tabaquisme, l'ecografia toràcica, la funció pulmonar, les proves d'esforç, l'asma greu, la rehabilitació respiratòria... Són aspectes que podrien entrar perfectament en els Diplomes Avançats, sense necessitat d'abordar una ACE. Són aspectes fins i tot en què es requereix una participació multiprofessional i, sens dubte, doncs un diploma segurament permetria acreditar aquestes competències sense necessitat de crear una estructura formativa paral·lela. Potser seria la forma més idònia d'assumir la formació en aquests camps, també abordant-ho des d'una perspectiva realista i amb la incapacitat de crear ACE infinites, sinó de crear un nombre concret que doni resposta a necessitats més reals.