El deure de no fer i el valor de dir "no ho sé"

"La medicina és una ciència de la incertesa i un art de la probabilitat". William Osler (1)

La premsa s'ha fet ressò aquests dies de la que seria la primera querella presentada a Espanya per un presumpte diagnòstic erroni de malaltia de Lyme (2). Segons la informació publicada, un pacient amb símptomes persistents hauria rebut un diagnòstic insuficientment fonamentat i diversos tractaments sense justificació científica convincent, amb un alt cost personal i econòmic. Correspon als tribunals esclarir el que ha succeït i, si escau, determinar les responsabilitats.

Aquest article no pretén anticipar el seu judici. Sí que convida, en canvi, a plantejar una qüestió que excedeix qualsevol cas particular: què passa quan la necessitat d'oferir una resposta s'imposa al deure d'esbrinar si és certa?

La relació de la medicina amb la incertesa amaga una paradoxa. Poques activitats humanes estan compromeses amb tant d'afany a la recerca del coneixement i, tanmateix, tant els metges com qui sol·licita la seva ajuda troben difícil acceptar que algunes preguntes romanguin sense resposta. En una societat que reclama solucions immediates, admetre que ignorem l'origen d'un símptoma pot confondre's amb incompetència, mentre que sol·licitar una altra prova o prescriure un tractament sovint s'interpreta com a diligència. No és una paradoxa innocent: d'aquí neixen alguns dels dilemes ètics més persistents de la pràctica clínica.

Conflueixen aquí tres problemes estretament vinculats: la dificultat per tolerar la incertesa, la inclinació a intervenir sense raons suficients i els incentius que poden recompensar el diagnòstic i el tractament per si mateixos. La intel·ligència artificial introdueix una dimensió addicional, que pot ajudar-nos a decidir millor, però també conferir una aparença de solvència a conclusions errònies.

Una obligació antiga: saber quan no actuar

Al primer llibre de les Epidèmies, atribuït a Hipòcrates, apareix una màxima que encara condensa la responsabilitat del metge: procurar el bé del malalt o, almenys, no causar-li mal (3). Més de dos mil anys després, resulta difícil discutir-ne la vigència; una altra cosa és sostenir-la en una medicina dotada de possibilitats d'intervenció que els antics ni tan sols podien imaginar.

La medicina contemporània ha multiplicat la seva capacitat d'actuar sense desenvolupar al mateix ritme la disposició a abstenir-se quan correspon. La disponibilitat d'una prova acaba sent motiu per sol·licitar-la; la possibilitat de trobar una anomalia, argument per tractar-la. Però detectar més no equival necessàriament a diagnosticar millor, com tampoc intervenir més assegura més beneficis.

Fa més d'una dècada es va advertir que l'ampliació dels límits de la malaltia i la identificació cada cop més precoç d'alteracions podien fomentar el sobrediagnòstic i el sobretractament, fins i tot a costa de perjudicar persones abans considerades sanes (4). Cal distingir el diagnòstic erroni —atribuir una malaltia a qui no la pateix— del sobrediagnòstic —identificar una alteració real que mai no hauria causat símptomes ni conseqüències rellevants— i del sobretractament —indicar intervencions innecessàries o el perjudici previsible de les quals supera el seu benefici—. Poden coincidir, però cap pressuposa els altres. Els uneix, en qualsevol cas, una mateixa possibilitat: que la medicina ocasioni el mal que estava cridada a evitar.

No fer, quan està justificat, constitueix una decisió clínica positiva. No significa estalviar a qualsevol preu ni desentendre's del malalt, sinó ponderar amb rigor els beneficis, els danys i les alternatives, inclosa la vigilància. A vegades es necessita més criteri per prescindir d'una prova que per sol·licitar-la, i més responsabilitat per retirar un tractament que per perpetuar-lo per inèrcia. El Codi de Deontologia Mèdica considera contrària a la deontologia la medicina defensiva i rebutja la pràctica rutinària, indiscriminada o abusiva d'exploracions complementàries (article 18.2) (5).

El deure de dir "no ho sé"

La segona obligació, indissociable de la primera, potser sigui encara més exigent; reconèixer els límits del propi saber. La formació mèdica premia l'encert i la resolució de problemes, però rarament ensenya amb igual cura a conviure amb les preguntes que encara no podem resoldre. Confessar la incertesa pot viure's com una pèrdua d'autoritat, sobretot davant qui porta anys buscant una explicació als seus símptomes. Aquí hi ha una temptació particularment nociva: substituir el dubte legítim per una certesa prematura. La humilitat epistèmica no és una qualitat ornamental, sinó una exigència professional que obliga a reconèixer el que s'ignora, comunicar-ho sense ambigüitats i no presentar com a coneixement el que amb prou feines és una intuïció (5, 6). Aprendre a tolerar la incertesa forma part, a més, d'una medicina veritablement atenta a la singularitat de cada pacient (7).

Dir «no ho sé» no equival a renunciar al diagnòstic, i molt menys a abandonar qui consulta. Obliga a explicar què sabem i què ignorem, a precisar quines hipòtesis mereixen continuar sent investigades, a acordar quan reavaluar la situació i a sol·licitar una altra opinió si és necessari. La incertesa reconeguda manté oberta la possibilitat de corregir-se; la certesa infundada pot clausurar-la. Ambdós deures, el de no fer i el d'admetre els propis límits, neixen d'una mateixa lleialtat: anteposar l'interès del pacient a la necessitat del metge d'encertar, actuar o semblar segur.

Quan el diagnòstic precedeix el pacient

Hi ha una forma de mala praxi que comença quan la hipòtesi diagnòstica deixa de ser provisional i es transforma en una convicció immune a la refutació. Aleshores, en lloc de contrastar les dades amb explicacions alternatives, el professional selecciona les que confirmen la seva idea i resta importància a les que la contradiuen. El debat sobre la malaltia de Lyme ofereix un exemple dels riscos d'aquest procedir (8). No s'han de confondre l'error diagnòstic de bona fe, els biaixos que condicionen fins i tot professionals competents, la manca de preparació i la manipulació deliberada de les troballes. El mal per al pacient pot ser semblant, però les responsabilitats ètiques i jurídiques no ho són. La crítica ha d'anar dirigida a conductes concretes (el dogmatisme, l'actualització insuficient del coneixement, la negativa a rectificar o la persistència en intervencions mancades de suport científic), mai a estereotips sobre especialitats o professionals. El problema arriba a la seva expressió més greu quan les dades deixen de servir per comprendre el malalt i passen a utilitzar-se per ratificar l'opinió del metge. En lloc d'adaptar la hipòtesi als fets, es forcen els fets per sostenir la hipòtesi. El pacient deixa de ser el centre del judici clínic i es converteix en una prova al servei d'una convicció.

La mercantilització de la incertesa

L'economia afegeix una dificultat que seria ingenu menystenir. L'activitat mèdica mereix una remuneració justa, tant en l'exercici públic com en el privat; res del que s'ha dit posa això en qüestió. El conflicte apareix quan la recompensa econòmica depèn de multiplicar diagnòstics, perllongar tractaments o suscitar necessitats assistencials que no troben suficient fonament científic (5).

Qui ha peregrinat per consultes sense trobar alleujament ni explicació és especialment vulnerable a la promesa d'un diagnòstic que altres no van saber reconèixer, una prova suposadament exclusiva o un tractament presentat com la resposta definitiva. En aquestes circumstàncies, l'esperança pot convertir-se en mercaderia. Com més perllongada ha estat la recerca, més gran pot ser l'atractiu de qui assegura haver descobert el que la medicina «convencional» hauria passat per alt.

La medicalització de la vida quotidiana estèn aquest risc més enllà d'una patologia concreta. La pubertat, la menopausa i alguns canvis propis de l'envelliment són processos fisiològics, encara que puguin anar acompanyats de problemes que mereixin tractament. Un article de la sèrie de The Lancet sobre la menopausa va defensar el 2024 una aproximació centrada en l'autonomia de les dones, davant la seva interpretació indiscriminada com un dèficit endocrí que caldria corregir (9). Res d'això no resta legitimitat a les intervencions eficaces ni a la prevenció ben indicada. Significa, senzillament, que les variacions ordinàries de la biologia no haurien de convertir-se per sistema en malalties ni en oportunitats de consum sanitari. També convé reconèixer que algunes formes de malestar tenen arrels familiars, laborals o socials que la medicina no pot resoldre per si sola. Mereixen escolta i suport, però no necessàriament una prova, una prescripció o una nova etiqueta diagnòstica. Confondre atenció amb intervenció pot erosionar la confiança que es pretén preservar (10).

La IA i el risc d'equivocar-nos amb més convicció

La IA introdueix un problema nou, no tant perquè pugui equivocar-se com per la facilitat amb què revesteix de versemblança una resposta errònia. Pot ampliar un diagnòstic diferencial i ajudar a identificar opcions terapèutiques; també pot confirmar prejudicis clínics amb una seguretat verbal que no equival a solidesa científica. En un estudi aleatoritzat amb 457 professionals, publicat a JAMA, les prediccions sistemàticament esbiaixades d'un model van reduir l'exactitud diagnòstica en 11,3 punts percentuals. Afegir explicacions sobre les prediccions del sistema no va eliminar aquest perjudici (11).

Els efectes adversos no es limiten al diagnòstic. Una metanàlisi d'assaigs clínics sobre colonoscòpia assistida per IA va observar, juntament amb un augment de la detecció d'adenomes, més reseccions de pòlips no neoplàsics (12). En un estudi observacional realitzat en quatre centres, la taxa de detecció d'adenomes en colonoscòpies sense assistència algorítmica va descendir del 28,4 % al 22,4 % després de la introducció d'aquests sistemes (13). El disseny no demostra que la IA causés el descens, però obliga a preguntar-se si l'ús continuat d'ajudes automàtiques pot erosionar destreses que continuen sent indispensables. Tampoc es pot pressuposar que l'accés directe dels pacients resolgui per si sol les dificultats d'orientació clínica. En un assaig aleatoritzat amb 1.298 participants, els qui van utilitzar un model de llenguatge no van identificar millor les malalties ni van escollir amb més encert el nivell assistencial que els qui van acudir a les fonts habituals (14). L'eficàcia d'un model avaluat de manera aïllada no es va traslladar, sense més, a la interacció amb les persones.

Hi ha, a més, un risc la magnitud del qual desconeixem i que mereix especial atenció ètica: emprar la IA per atorgar una aparença de legitimitat a pràctiques mancades de fonament. Qui busqui confirmació d'una hipòtesi errònia pot trobar arguments persuasius per defensar-la. No disposem de dades suficients per establir amb quina freqüència ocorre ni quines són les seves conseqüències clíniques. Aquest desconeixement impedeix presentar-ho com un problema demostrat i generalitzat; no autoritza, però, a desestimar-ho.

La mateixa tecnologia podria contribuir a limitar aquests riscos si, en lloc de premiar la resposta immediata, estigués concebuda per posar a prova hipòtesis, fer explícits els graus d'incertesa, advertir d'exploracions innecessàries i assenyalar possibles conflictes d'interès. Avaluar-la exigeix quelcom més que comptar encerts diagnòstics o lesions detectades. Importa conèixer els errors que indueix, les intervencions evitables que propicia i la manera com transforma el judici de qui la utilitza. No n'hi ha prou amb preguntar-se si la màquina s'equivoca; hem d'esbrinar també si ens està ensenyant a equivocar-nos amb més convicció.

Recuperar la prudència com a virtut professional

No es tracta de promoure una medicina temorenca, sinó d'exigir-li un judici més fi. Calen professionals capaços de revisar les seves hipòtesis, reconèixer el que ignoren, demanar ajuda i resistir pressions econòmiques, institucionals o socials. Calen també organitzacions que valorin la pertinència de les decisions i no confonguin la qualitat assistencial amb el volum d'activitat. Aquesta exigència ha deixat de ser una mera aspiració moral. A Espanya s'expressa, entre altres iniciatives, en les recomanacions «No Fer», impulsades des de 2013 pel Ministeri de Sanitat a proposta de la Societat Espanyola de Medicina Interna i desenvolupades amb nombroses societats científiques. La Societat Espanyola de Patologia Digestiva manté un projecte propi, amb noves recomanacions el 2025 i 2026 (15). Totes parteixen d'una convicció senzilla: evitar una intervenció injustificada també és tenir cura.

Les recomanacions, per si soles, modifiquen poc la pràctica. L'evidència indica que la seva difusió aïllada amb prou feines redueix les actuacions de baix valor (16); per aconseguir-ho es necessiten estratègies sostingudes que combinin formació, auditoria i devolució de resultats als professionals (17). El veritable repte no consisteix a redactar noves llistes de «no fer», sinó a aconseguir que els seus principis es tradueixin en decisions verificables, compartides i mantingudes en el temps.

Hipòcrates va situar el deure de no fer mal al centre de la medicina. Osler ens va recordar que el coneixement clínic mai no suprimeix del tot la incertesa. Al nostre temps li correspon preservar aquesta prudència davant la il·lusió que tota pregunta ha de produir una resposta. El bon metge no és qui sempre troba una malaltia. És qui sap reconèixer-la quan és present, buscar-la quan hi ha raons per sospitar-la i no atribuir-la sense fonament quan el patiment del pacient encara no té explicació. Saber no fer i ser capaç de dir «no ho sé» no són gestos de renúncia, sinó dues expressions de la mateixa responsabilitat.

---

Bibliografia

1. Bean WB, editor. Sir William Osler: aphorisms from his bedside teachings and writings. New York: Henry Schuman; 1950. Aforisme 265, p. 125.

2. Segura N. L'alt preu de l'esperança trencada: primera querella a Espanya per falsos diagnòstics de Lyme. El Debate. 8 de novembre de 2026.

3. Hipòcrates. Epidèmies, llibre I, secció II, 5. En: Adams F, traductor. The genuine works of Hippocrates. Londres: Sydenham Society; 1849.

4. Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ. 2012;344:e3502. doi:10.1136/bmj.e3502.

5. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Codi de Deontologia Mèdica. Madrid: CGCOM; 2022. Articles 18.2, 19.1, 89.1 i 92.1.

6. Schwab A. Epistemic humility and medical practice: translating epistemic categories into ethical obligations. J Med Philos. 2012;37(1):28-48. doi:10.1093/jmp/jhr054.

7. Simpkin AL, Schwartzstein RM. Tolerating uncertainty: the next medical revolution? N Engl J Med. 2016;375(18):1713-1715. doi:10.1056/NEJMp1606402.

8. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, Falck-Ytter YT, Aguero-Rosenfeld ME, Auwaerter PG, Baldwin K, Bannuru RR, Belani KK, Bowie WR, Branda JA, Clifford DB, DiMario FJ, Halperin JJ, Krause PJ, Lavergne V, Liang MH, Meissner HC, Nigrovic LE, Nocton JJ, Osani MC, Pruitt AA, Rips J, Rosenfeld LE, Savoy ML, Sood SK, Steere AC, Strle F, Sundel R, Tsao J, Vaysbrot EE, Wormser GP, Zemel LS. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis. 2021;72(1):e1-e48. doi:10.1093/cid/ciaa1215.

9. Hickey M, LaCroix AZ, Doust J, Mishra GD, Sivakami M, Garlick D, Hunter MS. An empowerment model for managing menopause. Lancet. 2024;403(10430):947-957. doi:10.1016/S0140-6736(23)02799-X.

10. Fritz Z, Holton R. Too much medicine: not enough trust? J Med Ethics. 2019;45(1):31-35. doi:10.1136/medethics-2018-104866.

11. Jabbour S, Fouhey D, Shepard S, Valley TS, Kazerooni EA, Banovic N, Wiens J, Sjoding MW. Measuring the impact of AI in the diagnosis of hospitalized patients: a randomized clinical vignette survey study. JAMA. 2023;330(23):2275-2284. doi:10.1001/jama.2023.22295.

12. Hassan C, Spadaccini M, Mori Y, Foroutan F, Facciorusso A, Gkolfakis P, Tziatzios G, Triantafyllou K, Antonelli G, Khalaf K, Rizkala T, Vandvik PO, Fugazza A, Rondonotti E, Glissen-Brown JR, Kamba S, Maida M, Correale L, Bhandari P, Jover R, Sharma P, Rex DK, Repici A. Real-time computer-aided detection of colorectal neoplasia during colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2023;176(9):1209-1220. doi:10.7326/M22-3678.

13. Budzyń K, Romańczyk M, Kitala D, Kołodziej P, Bugajski M, Adami HO, Blom J, Buszkiewicz M, Halvorsen N, Hassan C, Romańczyk T, Holme Ø, Jarus K, Fielding S, Kunar M, Pellise M, Pilonis N, Kamiński MF, Kalager M, Bretthauer M, Mori Y. Endoscopist deskilling risk after exposure to artificial intelligence in colonoscopy: a multicentre, observational study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(10):896-903. doi:10.1016/S2468-1253(25)00133-5.

14. Bean AM, Payne RE, Parsons G, Kirk HR, Ciro J, Mosquera-Gómez R, Hincapié MS, Ekanayaka AS, Tarassenko L, Rocher L, Mahdi A. Reliability of LLMs as medical assistants for the general public: a randomized preregistered study. Nat Med. 2026;32(2):609-615. doi:10.1038/s41591-025-04074-y.

15. Sociedad Española de Patología Digestiva. Projecte «No Fer». Madrid: SEPD; recomanacions actualitzades el 2025-2026. Disponible a: https://sepd.es/proyectos/16 (consultat el 8 de novembre de 2026).

16. Cliff BQ, Avanceña ALV, Hirth RA, Lee SYD. The impact of Choosing Wisely interventions on low-value medical services: a systematic review. Milbank Q. 2021;99(4):1024-1058. doi:10.1111/1468-0009.12531.

17. Raudasoja A, Parpia S, Mustonen JMJ, Vernooij R, Falkenbach P, Aoki Y, Barchuk A, Blanker MH, Cartwright R, Crowder K, Garcia-Perdomo HA, Gutschon R, Halme ALE, Kilpeläinen TP, Kuitunen I, Lamberg T, Lang E, Matos J, Nevalainen OPO, Nordlund NK, Pourjamal N, Raittio E, Richard PO, Violette PD, Komulainen JT, Sipilä R, Tikkinen KAO. Effectiveness of different de-implementation strategies in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ Med. 2025;4(1):e001343. doi:10.1136/bmjmed-2025-001343.