Aquest article s'emmarca dins de la sèrie d'anàlisis de sistemes de salut d'altres països, promogudes pel Comitè Editorial de Redacción Médica, dins de la seva iniciativa 'Reformar per preservar'

Mèxic és un país de més de 134 milions d'habitants, grans desigualtats socials i territorials i una transició epidemiològica avançada amb una doble càrrega: malalties infeccioses encara actives i una creixent epidèmia de malalties cròniques; té unes de les prevalences més altes del món d'obesitat (36% dels adults) i de diabetis tipus 2 (19%). L'esperança de vida se situa entorn dels 75–76 anys, 72 anys en homes i 78 en dones i la mortalitat infantil ronda les 12 morts per cada 1.000 nascuts vius. Mèxic és considerat un país de renda mitjana-alta amb un alt índex de desenvolupament humà.

Aquests indicadors reflecteixen un sistema sanitari sotmès a forta pressió per la cronicitat, la desigualtat territorial i la limitada capacitat de resposta en atenció primària.

Cobertura poblacional dels diferents subsistemes

El sistema públic de salut mexicà està compost per dos grans blocs, cadascun dels quals inclou diversos subsistemes diferents d'assegurament i provisió: Els dos blocs són, d'una banda, els sistemes de Seguretat Social i, de l'altra, els esquemes d'atenció sanitària per a la població sense Seguretat Social.

Sistemes de Seguretat Social

L'entitat dominant en la sanitat pública de Mèxic és l'IMSS (Institut Mexicà del Segur Social) que assegura els treballadors del sector formal privat i les seves famílies. És, amb gran diferència, la major entitat del país i el major assegurador i proveïdor sanitari, donant cobertura a un 58,5% de la població total de Mèxic, uns 77,2 milions de persones. L'IMSS és un sistema integral de Seguretat Social, que a més de sanitat inclou pensions i serveis socials, sent per això una entitat molt similar a l'INP espanyol que gestionava tota la Seguretat Social abans dels pactes de la Moncloa que van donar origen a la seva reorganització en instituts especialitzats (INSS, INSALUD, INSERSO, Hisenda de la Seguretat Social).

Els empleats públics federals i les seves famílies tenen la cobertura de l'ISSSTE (Institut de Seguretat i Serveis Socials dels Treballadors de l'Estat), una entitat similar a l'IMSS que cobreix un 10,7% de la població, uns 13,8 milions.

A més d'aquests dos grans sistemes existeixen subsistemes específics per a col·lectius particulars: SEDENA i SEMAR per a les forces armades i les seves famílies; PEMEX, el sistema propi dels treballadors de Petróleos Mexicanos, etc. En conjunt s'estima que aquests subsistemes cobreixen aproximadament 1–2% de la població.

Població sense cobertura de Seguretat Social

Històricament, la població sense Seguretat Social ha estat atesa per les Secretaries de Salut, la federal, les dels 31 Estats i la de la capital. A aquest sector de la població sense cobertura formal de la Seguretat Social s'han dirigit iniciatives i reformes en els últims anys. Des dels anys 70 el govern federal va involucrar l'IMSS en l'atenció a la població sense mitjans i sense cobertura de la Seguretat Social a través de successives iniciatives (IMSS-Coplamar, IMSS-solidaritat, IMSS-Oportunitats, IMSS-Prospera i en els últims anys IMSS-Bienestar).

L'implicació de l'IMSS en l'atenció a les poblacions sense Seguretat Social, especialment en el medi rural, s'ha mantingut des dels anys 70 i s'ha reforçat en els últims anys amb el govern actual, que ha deixat enrere l'etapa iniciada el 2003 amb la creació del denominat Seguro Popular d'inspiració neoliberal, reemplaçat el 2020 per l'INSABI (Institut de Salut per al Benestar).

En resum, la cobertura pública total (incloent IMSS, ISSSTE, IMSS Bienestar i altres esquemes) arriba a Mèxic al 77,6% de la població, deixant un 22-23% dependent exclusivament dels serveis estatals i federals de salut fora dels esquemes contributius o assimilats. D'altra banda, s'estima que un 14,5% compta amb assegurança mèdica privada.

Despesa en salut

La despesa sanitària pública de Mèxic és baixa en comparació internacional, tant en termes de PIB com de despesa per càpita. La despesa total en salut està entre un 5,5% del PIB (mitjana OCDE 8,8%) i la despesa sanitària pública ronda el 2,8-3% del PIB (promig OCDE 6–9%). La despesa pública representa aproximadament un 55–60% de la despesa total, la qual cosa implica que el 40-50% de la despesa en salut recau directament sobre les llars, tenint Mèxic un dels nivells més alts de despesa de butxaca de l'OCDE. L'alt nivell de despesa privada suposa un gran risc de pobresa per a moltes famílies.

Xarxes de provisió pública de serveis de salut

La provisió pública de serveis sanitaris consta de tres grans xarxes: (1) les xarxes dels sistemes de Seguretat Social (IMSS, ISSSTE i altres menors) (2) la xarxa de la Secretaria de Salut federal i (3) La xarxa de les Secretaries de Salut dels 31 Estats i de la capital.

Per la seva importància comentarem només alguns aspectes rellevants de les xarxes dels sistemes de seguretat social, especialment de l'IMSS. Tant l'IMSS com l'ISSSTE són sistemes integrats que financen i proveeixen directament assistència sanitària als seus drethavents en les seves pròpies xarxes d'hospitals, clíniques i unitats d'atenció primària. L'IMSS opera la major xarxa hospitalària del país, que inclou 25 centres d'alta especialitat (Unitats Mèdiques d'Alta Especialitat) i una xarxa d'Unitats de Medicina Familiar, similars als Centres de Salut del SNS espanyol.

Les similituds entre l'IMSS i l'antiga Assistència Sanitària de la Seguretat Social (ASSS) espanyola s'estenen també a la governança d'hospitals i institucions sanitàries, en aspectes com manca d'autonomia, nomenament discrecional de directius, absència d'òrgans col·legiats de govern, etc.

L'Atenció Primària és la base del sistema assistencial de l'IMSS i està organitzada territorialment en Centres de Medicina Familiar (CMF) que empra més de 25.000 metges especialistes en Medicina de Família. L'IMSS forma els seus propis metges de família, que van passar de 300 el 2018 a 2.700 el 2024. Els CMF amb dotació completa inclouen a més unitats d'Estomatologia, Salut Mental, Laboratori, Radiologia i Farmàcia pròpia que subministra el quadre bàsic de medicaments als pacients. Els CMF funcionen en dos torns de 8 a 14 i de 14 a 20, atenció mèdica contínua 24h incloent llits d'estada curta (8h), encara que no tots els CMF compten amb aquest servei.

Les diferents xarxes assistencials han operat històricament amb sistemes independents, cadascun atenent la seva població assegurada, sense facturació creuada entre ells, generant duplicitats i ineficiències. Per això, el govern actual de la Presidenta Sheinbaum ha posat en marxa un esquema de compensació i facturació creuada, en la perspectiva d'un Servei Universal de Salut. Aquest esquema unirà els serveis de l'IMSS, ISSSTE i IMSS-Bienestar i començarà a funcionar el gener de 2027 per etapes.

Visió global: situació, evolució i reptes principals

El sistema de salut mexicà presenta avenços importants al costat de desafiaments estructurals profunds, lligats a la baixa finançament públic que bloqueja l'accés a la sanitat i empobreix la població, a una governança notablement deficient, a una cobertura poblacional formal/real insuficient, a grans desigualtats territorials i socials, a una alta càrrega de malalties cròniques (obesitat i diabetis) i a problemes d'accés i qualitat.

En els últims anys s'han fet reformes positives en salut pública per donar resposta als reptes de salut del país (etiquetatge d'aliments, publicitat de tabac, vacunació, etc.). L'aposta per l'IMSS Bienestar busca integrar l'atenció de població sense seguretat social sota un model més homogeni, alhora que s'intenta integrar els subsistemes existents amb mecanismes de compensació i facturació creuada.

Entre els grans reptes pendents cal destacar:

  • Incrementar la despesa pública en salut per incrementar la cobertura formal; Mèxic necessita acostar-se als nivells OCDE per garantir infraestructura, personal i protecció financera i té la urgència de reduir la despesa de butxaca que al nivell actual (40-50%) és insostenible i genera desatenció, pobresa i inequitat;
  • Integrar o almenys coordinar i interoperar els grans subsistemes públics (IMSS, IMSS-Bienestar, ISSSTE, Secretaries de Salut);
  • Adoptar a tots els nivells els principis i instruments de bona governança (òrgans col·legiats de govern efectius, gestors professionals, autonomia de gestió amb transparència, rendició de comptes, participació, integritat i capacitat gestora).

Òbviament hi ha altres reptes importants com són millorar la qualitat i disponibilitat de medicaments (la manca de medicaments és un problema recurrent), enfortir l'Atenció Primària en tots els subsistemes, abordar les desigualtats territorials, donar prioritat als serveis de salut mental, etc.

Des de l'experiència espanyola i d'altres països en què la ciutadania sanitària universal i el sistema de salut ha estat el resultat d'un procés incremental de l'assistència sanitària de la seguretat social, és temptador fer una comparació entre el vell INP i l'IMSS. I a partir de la nostra història, suggerir com a obvi l'ampliació de la base poblacional de l'IMSS fins a assolir la mida crítica que li permeti incloure, almenys en l'assistència sanitària, els sectors de la població que quedin fora de l'economia formal. Sent el resultat final sens dubte desitjable, cada país té els seus propis condicionants i l'experiència d'altres països només té el valor -important, per cert- de ser experiments naturals dels quals aprendre.