Fa tot just una setmana un equip de l'Institute of Science and Technology for Brain-Inspired Intelligence, de la Universitat de Fudan, a la Xina va publicar un article a Med en què anunciaven que una interfície cervell-medul·la havia aconseguit retornar el moviment voluntari de les cames a 3 persones després d'una lesió medul·lar motora completa. És cert que el seu article és una prova de concepte de viabilitat i rapidesa, no un tractament ja disponible i també és cert que el valor clínic dependrà de si la funció es manté sense el sistema i de la seguretat a llarg termini i el possible cost. Però l'avenç segueix sent molt important.
Sobretot si considerem que el precedent de 2023 només havia aconseguit resultats en un pacient amb una lesió cervical incompleta. En aquell moment el neuròleg Grégoire Courtine (Escola Politècnica Federal de Lausanne) i la neurocirurgiana Jocelyne Bloch (Hospital Universitari de Lausana) van publicar a Nature com el desenvolupament d'una interfície cervell-medul·la va aconseguir restaurar el control voluntari del moviment en un pacient amb una lesió cervical incompleta severa. El seu nom era Gert-Jan Oskam, rondava els 40 anys i s'havia quedat tetraplègic després d'un accident de bicicleta el 2011. Encara que la seva medul·la conservava algunes vies intactes, el seu cervell i la regió lumbar que genera el moviment de les cames estava interrompuda, cosa que li impedia caminar.
El concepte de l'equip xinès és el mateix que van emprar Courtine i Bloch, però el maquinari és diferent. En ambdós casos es descodifica la intenció de moviment a la cortexa cerebral i això dispara estimulació epidural sobre les arrels lumbosacres. La part medul·lar és essencialment la mateixa idea: una placa epidural sobre L1-S2. La diferència està en el costat cerebral: Courtine i Bloch feien servir implants WIMAGINE, que registren des de la superfície de la cortexa (electrocorticografia, sense penetrar el teixit). Els investigadors xinesos utilitzen electrodes de profunditat, un a cada hemisferi, inserits dins de la cortexa motora de les cames. És més invasiu, però el grup xinès subratlla que funciona amb una "baixa demanda d'implant": un sol elèctrode per hemisferi.
Aquest salt de qualitat encara té un llarg camí per davant, fins a demostrar que la precisió tècnica és aplicable a la pràctica clínica per generar valor clínic real. Hem parlat amb Xinyu Jiang, autor principal de l'article:
Quins van ser els graus AIS i els nivells lesionals exactes dels seus tres participants, i va confirmar la neurofisiologia o la imatge l'absència total de fibres descendents preservades? Amb quin grau de seguretat poden afirmar que la interfície va substituir les vies residuals en lloc d'aprofitar-les?
Els tres participants es van classificar com a AIS B segons els Estàndards Internacionals per a la Classificació Neurològica de la Lesió Medul·lar (ISNCSCI), establerts per la Associació Americana de Lesió Medul·lar (ASIA).
L'AIS B representa una lesió medul·lar motora completa. Aquesta classificació es basa en exploracions neurològiques estandarditzades, i no en la suposició que totes les fibres nervioses descendents estiguin seccionades anatòmicament. La distinció és important: els nostres participants no tenien control motor voluntari de les extremitats inferiors abans de la implantació.
Com separen el que aporta la descodificació cerebral del que podria aconseguir l'estimulació epidural per si sola? Van realitzar períodes de control només amb estimulació epidural (EES), sense control cerebral, i van mostrar els participants algun moviment voluntari amb el descodificador apagat?
Aquesta és una distinció fonamental. L'estimulació elèctrica epidural (EES) pot activar els circuits medul·lars i produir moviments de les extremitats inferiors, però l'estimulació per si sola no proporciona als pacients un control cerebral voluntari sobre aquests moviments.
En les nostres avaluacions postoperatòries, l'EES per si sola podia produir moviments induïts per l'estimulació, però els participants no podien seleccionar voluntàriament els moviments pretesos de les extremitats inferiors utilitzant la seva pròpia activitat cerebral sense la descodificació.
El descodificador cerebral tradueix les intencions motores en comandes d'estimulació específiques de cada moviment. És aquesta connexió entre la intenció i l'estimulació la que transforma un moviment induït externament en un moviment voluntari controlat pel cervell.
Després de 2-3 setmanes d'entrenament en bucle tancat, vostès descriuen una remodelació cortical, medul·lar i muscular, inclòs un creixement del 4,9 % de la cuixa. Existeix algun efecte residual del moviment quan el sistema està apagat, i quines dades de seguiment permetran saber si es tracta d'una recuperació duradora i no d'un rendiment dependent de l'estimulació?
L'atròfia muscular és una de les principals conseqüències de la lesió medul·lar i suposa un desafiament important en la rehabilitació a llarg termini.
És important assenyalar que l'augment mitjà del 4,9 % en el volum muscular de la cuixa descrit en el nostre estudi es va mesurar mitjançant ressonància magnètica. Això representa un canvi estructural mesurable en el teixit muscular, i no simplement una millora del rendiment durant l'estimulació.
Cada participant va rebre dos elèctrodes de profunditat cerebrals i una paleta (elèctrode laminar) medul·lar. Quins esdeveniments adversos van observar, quin és el pla d'explantació i, de forma realista, quins hospitals podrien oferir aquest procediment? Quant costarien el procediment i els mesos de rehabilitació, i qui paga avui a la Xina?
Un avantatge important del nostre enfocament és que els procediments d'implantació subjacents no són fonamentalment nous. Els elèctrodes de profunditat ja s'utilitzen àmpliament en la estereoelectroencefalografia (SEEG) per a l'epilèpsia i en la estimulació cerebral profunda (ECP) per a la malaltia de Parkinson i altres afeccions neurològiques. De la mateixa manera, l'estimulació medul·lar epidural compta amb una trajectòria clínica consolidada, en particular en el tractament del dolor crònic.
Aquests procediments s'han realitzat a una escala clínica substancial, i hospitals especialitzats de molts països ja disposen de l'experiència quirúrgica necessària per a la implantació d'elèctrodes tant intracranials com medul·lars.
Per tant, el principal repte translacional no és inventar procediments quirúrgics totalment nous, sinó integrar tècniques d'implantació consolidades amb una descodificació neural fiable, una estimulació medul·lar dirigida, una rehabilitació multidisciplinària i un dispositiu integrat.
[Cal notar que Xinyu Jiang ha preferit no contestar la qüestió sobre el cost]
La interfície cervell-columna de triple integració del seu equip compta amb la designació de breakthrough device de la FDA i vostès posseeixen nombroses patents en aquest àmbit. Quin és el seu interès comercial o financer en la tecnologia, quina és la via i el calendari fins a un assaig pivotal registrat i quants pacients estan implantats ara, a més d'aquests tres?
Estem seguint una estratègia translacional escalonada, ampliant progressivament les possibles indicacions i avançant cap a aplicacions clíniques a major escala. La nostra prioritat és establir una seguretat i un benefici funcional reproduïbles en una població més àmplia de pacients, alhora que desenvolupem sistemes més pràctics per al seu ús a llarg termini.
Creiem que l'adopció clínica més àmplia de les interfícies cervell-columna dependrà també de la seva compatibilitat amb la infraestructura hospitalària existent i amb els fluxos de treball clínics establerts. En darrera instància, el nostre objectiu és fer que la tecnologia d'interfície cervell-columna sigui accessible a una població molt més gran de pacients amb lesió medul·lar.