Miriam González té 35 anys, és enginyera de programari i viu amb un càncer de mama en estadi 4, amb metàstasi al fetge i os i un subtipus ultra rar que inclou diferenciació neuroendocrina (afecta menys de l'1% dels casos). Al març d'aquest any, quan la malaltia va progressar, va decidir aprendre tot el possible sobre el seu tumor per al qual no hi havia -ni hi ha- una guia específica. Des de llavors fa servir la IA com a eina de treball i publica a helpmiriam.com tot el procés.
El seu objectiu és aconseguir una vacuna personalitzada feta a partir del seu propi tumor, i per arribar-hi busca un fabricant i un hospital que pugui administrar-li-la.
El seu Polaris, un sistema d'IA amb més de 30 agents, està construït per no fiar-se de res ni de ningú i comprovar-ho tot. Els informes li arriben al mòbil per Telegram i res surt sense el seu vistiplau. Amb ell ha preparat preguntes per a les seves cites mèdiques, ha escrit el protocol de la biòpsia de Zuric (que el laboratori de la Dra. Paloma Cejas a Dana-Farber va revisar i millorar), ha construït un mapa 3D de les seves metàstasis a partir de dos PET i un panell amb més de 1.800 valors d'analítiques. Les decisions mèdiques les continuen prenent els seus metges, tot i que ens confessa que a vegades li canvien molt les preguntes.
Acaba d'entrar al programa AI for Science d'Anthropic, amb 30.000 dòlars en crèdits de Claude.
Aquesta és l'entrevista que ha concedit a Redacción Médica.
Necessites un fabricant de vacuna personalitzada i un hospital que pugui administrar-la. Com seria aquest camí, pas a pas?
El primer pas és l'exoma del tumor davant l'ADN sa, juntament amb l'HLA d'alta resolució, que és com el meu «DNI immunològic». Amb això es prediuen els neoantígens, i aquí la bioinformàtica i la IA ajuden molt; a més, una empresa especialitzada s'ha ofert a fer el disseny. Tota aquesta part està en marxa. El coll d'ampolla ve després: cal un fabricant amb qualitat clínica i un hospital amb una via regulatòria per administrar-la.
El que m'han proposat fins ara passa pels Estats Units, amb un IND de pacient únic: la FDA autoritza el tractament per a una sola persona i un hospital nord-americà l'administra.
L'ideal seria poder-ho fer a Europa, i encara millor a Espanya. Aquí la llei ofereix dues vies. L'ús compassi, regulat pel Reial Decret 1015/2009, permet a un hospital demanar a l'AEMPS un medicament encara no autoritzat, però exigeix que estigui en assaig clínic o en tràmit d'autorització. L'exempció hospitalària, recollida al Reial Decret 477/2014, permet a un hospital fabricar una teràpia avançada per a un sol pacient. Cap de les dues està pensada per a una vacuna dissenyada a partir del tumor d'una sola persona, i per això el camí és lent i incert. Un hospital o una agència que volgués obrir-lo marcaria la diferència. Per part meva, m'interessa qualsevol via segura: un assaig clínic, si n'hi ha algun que encaixi, o l'ús compassi.
I tota aquesta informació no serveix només per a la vacuna: les mateixes dianes poden orientar altres teràpies avançades, com les TIL, les CAR-T o els anticossos biespecífics. La idea és tenir el mapa del tumor i decidir amb el meu equip mèdic quin camí té més sentit.
Expliques que, després de l'exoma, la IA ja no pot ajudar gaire. Què fa bé i què no el teu sistema de més de 30 agents?
El meu sistema es diu Polaris, i el més important d'ell no són els agents, són els fonaments. Està construït per desconfiar, començant per ell mateix. Tot el que afirma porta un segell (verificat, inferit o sense verificar), i prefereix dir "no ho sé" abans que donar res per cert sense contrastar-ho amb la font original. A més, una capa fa d'advocat del diable i revisa el que produeixen els altres abans que m'arribi. L'altra pota és la seguretat: les meves dades clíniques tenen nivells de sensibilitat, amb regles sobre què pot sortir i cap a on, i res ho fa sense que jo ho signi.
On millor funciona és en ordenar, resumir, creuar fonts i no oblidar-se de res. El seu punt feble és que a vegades es fia massa del que ja té escrit o d'un resum, en comptes de tornar al document original. Els errors que ha caçat la revisió van per aquí: dades mal llegides, plans que donava per fets o comparacions entre proves que no eren comparables. Cada vegada que passa, l'error es corregeix i es converteix en una regla o en una comprovació nova, perquè no es repeteixi. Aprèn dels seus errors i, tot i així, res del que surt del sistema arriba als meus metges sense revisar.
Per a mi, la línia entre el que ajuda i el que és un risc està clara: la IA proposa i l'especialista confirma. Si no ho ha signat un metge, no entra en una decisió clínica. El model 3D n'és un bon exemple: la IA marca lesions candidates a partir del TAC, i fins ara el que ha marcat ho ha revisat un radiòleg i ha resultat encertat.
I per a què necessito més capacitat d'IA? Sobretot, per analitzar dades grans, com el single-cell i l'exoma, i per mantenir tot el cas al dia i revisat. D'aquí la importància del suport d'Anthropic, que em va acceptar al seu programa AI for Science i em va donar 30.000 dòlars en crèdits: gràcies a això puc continuar investigant a aquest nivell sense que el cost de la IA surti de la campanya.
Expliques que els experts mèdics a vegades et canvien molt les preguntes. Com rep l'equip mèdic a Espanya i el de Dana-Farber aquest mètode?
El meu equip de Murcia porta amb mi més de dos anys. Al principi va ser aclaparador per a tothom, però avui entenen el meu objectiu i m'hi donen suport. Al VHIO i a Dana-Farber també ho han rebut bé: valoren molt la feina que faig i m'escolten.
Es pot replicar sense ser enginyera? El bàsic, sí: sol·licitar els informes, ordenar-los, demanar a una IA que t'ho expliqui i arribar a la consulta amb tres preguntes concretes. A un metge que rep un pacient així li diria que no ho vegi com una amenaça, perquè aquest pacient ja ha fet part de la feina.
Quant a Dana-Farber, la col·laboració va arribar per publicar el cas en obert: la Dra. Cejas em va escriure per LinkedIn després de llegir-lo, em va proposar analitzar el meu teixit i va revisar, abans que me la fessin, el protocol de la biòpsia que jo havia construït amb Polaris.
Mencionaves l'AI for Science d'Anthropic que t'ha donat 30.000 dòlars en crèdits de Claude. Què cobreix això i què segueix sense cobrir-se?
Cal distingir dues coses. Els crèdits d'Anthropic cobreixen l'ús de Claude per investigar (anàlisi, agents i revisió de literatura), però no paguen proves, ni viatges, ni tractaments. I el que segueix sense cobrir-se és just això: les proves fora de cartera, els enviaments de mostres i, sobretot, la possible vacuna.
Per això hi ha la campanya, que té un objectiu de 100.000 euros i avui supera els 97.000, gràcies a més de 2.300 persones. Aquests diners han cobert les proves i la preparació, i tot és públic i transparent: a helpmiriam.com hi ha un desglossament de cada despesa. El següent repte és la vacuna personalitzada, i aquí la xifra és una altra: entre la fabricació, el tràmit regulatori i l'hospital que l'administri, costa diverses vegades més del que s'ha recaptat. Per això la campanya segueix oberta.
Si no s'arribés a reunir tot, no em quedaria quieta: seguiria buscant altres vies, com assaigs, programes d'accés o col·laboracions amb empreses i hospitals. En qualsevol cas, el recaptat sempre es destina al que més apropi a l'objectiu.
A més, tot el que construeixo està pensat perquè ho pugui fer servir una altra persona. La web, el mapa de metàstasis i les eines són obertes, i el codi està publicat. Si a un altre pacient amb un tumor rar li estalvia començar de zero, ja haurà valgut la pena.
Els teus dolors van començar al setembre de 2023 i durant mesos et van dir que era ciàtica. Vas decidir pagar-te una ressonància per sortir de dubtes. Què va passar en aquells mesos i com va ser llegir el resultat sola, per email, al gener de 2024?
El dolor lumbar va començar al setembre de 2023. Vaig fer fisioteràpia fins al desembre sense millora, i dos fisioterapeutes em van recomanar per escrit una ressonància. Vaig passar per atenció primària i per traumatologia; em van donar la baixa per “contractura muscular”, però ningú va arribar a demanar la prova. Cada consulta m'enviava a la següent, així que al gener de 2024 me la vaig pagar jo.
L'endemà em va arribar l'informe per email: “probables metàstasis vertebrals”. El primer que vaig pensar va ser que havia de ser un error. Estava sola davant d'una pantalla, i el que més em va xocar va ser assabentar-me'n per escrit, abans que ningú pogués seure amb mi a explicar-m'ho.
Un resultat així no hauria d'arribar sol; una trucada aquell dia ho hauria canviat tot. Aquell mateix dia vaig anar a urgències, i allà, per primera vegada en mesos, algú em va escoltar. Sentia molta incertesa, però també una mica d'alleujament: després de tant de temps, per fi hi havia una explicació pel dolor, encara que fos la pitjor. El dimarts següent va arribar el diagnòstic: estadi IV. Tenia 33 anys.
Mirant enrere, si el dolor s'hagués estudiat abans, el camí hauria estat un altre. Un dolor que empitjora tot i el tractament i que no deixa dormir, en una dona jove i esportista, hauria d'haver activat una prova d'imatge setmanes abans, i més encara amb antecedents familiars de càncer i un sagnat a la mama el 2021. Potser hauria arribat sense la medul·la comprimida. Va faltar algú que digués “això no encaixa” i que pogués demanar la prova.
A la teva web ‘helpmiriam.com’ expliques que no hi ha una guia específica per a un cas com el teu i que cada resposta triga setmanes. On creus que es perd més temps?
Sobretot, a la part administrativa. El meu equip oncològic de Murcia va demanar la meva derivació a una altra comunitat a principis d'abril, però la consulta allà no va arribar fins al juny, i l'assaig al VHIO no el vaig poder començar fins al 15 de juliol. En total, 105 dies sense tractament. Les conseqüències van ser molt greus. En aquells mesos, la malaltia, que estava només a l'os, va aparèixer també al fetge, i una lesió en una vèrtebra va començar a amenaçar la medul·la, fins al punt de necessitar radioteràpia urgent.
A això s'hi suma que no existeix una guia pel meu tumor, de manera que es tracta per analogia, com un càncer de mama hormonal. L'OMS reconeix el carcinoma de mama amb diferenciació neuroendocrina com a entitat pròpia, però cap guia diu com tractar-lo. Per això han estat tan importants les segones opinions: quan el tractament estàndard es queda curt, m'han ajudat a accedir a opcions innovadores a través d'assaigs clínics.
Si em preguntes com ho explicaria a algú que no és oncòleg, diria que el meu tumor té dos carnets d'identitat. Una part es comporta com aquest càncer de mama hormonal, i per a ella hi ha guia i fàrmacs. L'altra té trets neuroendocrins, com receptors de somatostatina que es veuen en un PET amb gal·li; per a aquesta part no hi ha un camí establert en mama, i tampoc sabem bé com pot estar influint en la malaltia.
Quines proves has hagut de pagar o gestionar pel teu compte i per què no les cobreix el sistema?
Abans de res, el sistema públic m'ha sostingut en l'essencial. Quan la primera línia em va provocar una pneumònia greu, vaig estar 50 dies ingressada, 10 d'ells a la UCI, i tot va ser públic, igual que els tractaments i la radioteràpia. El que he pagat jo és el que va més enllà del protocol: la biòpsia de Zuric, gairebé 3.000 euros, i l'estudi genòmic del teixit amb FoundationOne, uns 4.500. Només en aquestes dues proves, més de 7.000 euros.
Explicar per què no ho cobreix el sistema no em correspon a mi; això ho poden respondre millor qui ho gestiona. El que sé és que, quan alguna cosa no es pot fer per la via normal, ho busco com sigui. La ressonància la vaig demanar a la pública i no va arribar, així que la vaig pagar, i amb la biòpsia i l'estudi genòmic va passar el mateix.
El que sí que crec és que caldria fer més proves, però amb cap. Quan la malaltia progressa i no està clar quin és el següent pas, tenir tota la informació possible del tumor ajuda molt, sobretot en casos rars com el meu, perquè és el que permet saber quins camins té sentit explorar.
Al teu relat expliques que, en el teu cas, una biòpsia no es pot repetir fàcilment i que, si la mostra no es conserva bé, es perd. Per què fer-la a Zuric?
Perquè a Espanya ningú s'hi va atrevir. Biopsiar os és complicat: l'agulla ha d'arribar a una zona amb tumor actiu, i moltes vegades només treu os. El meu hospital ho va intentar, però no va sortir material tumoral, i com que en aquell moment la malaltia estava només a l'os, sense teixit no hi havia ni anàlisi a fons ni opcions de vacuna.
El meu oncòleg a Suïssa va preparar un protocol per treure el màxim profit d'aquesta biòpsia: obtenir tota la informació possible d'una sola intervenció, gastar els menys recursos possibles i no haver de tornar a biopsiar. Amb aquest protocol vaig recórrer quatre dels centres de referència d'Espanya, i cap es va animar a fer-la així, de manera que al final me la van fer al juliol al Stadtspital Triemli de Zuric. La mostra es va conservar en blocs, i d'ella han sortit després l'estudi genòmic i el single-cell de Dana-Farber.
Amb el que he après, en qualsevol biòpsia recomanaria pensar en el després des del principi: guardar teixit en més d'un format i treure sang aquell mateix dia com a referència. Així no cal tornar a punxar algú que ja està molt tocat.
El laboratori de la Dra. Cejas al Dana-Farber ha seqüenciat les metàstasis de fetge i os cèl·lula a cèl·lula. Quines preguntes esperes poder respondre amb aquestes dades?
Sobretot, quatre: quines possibles dianes té el tumor, si el sistema immune està entrant-hi, si el fetge i l'os segueixen sent el mateix tumor i com està influint ara mateix la part neuroendocrina. Les dades recullen unes 19.000 cèl·lules del fetge i 2.000 de l'os, i les primeres lectures ja apunten a alguns antígens que potser val la pena estudiar.
Per entendre el que aporten i el que no, ajuda separar dues proves que no fan el mateix. El single-cell ens diu què està fent cada cèl·lula: quins gens té encesos, quins tipus de cèl·lules hi ha al tumor i si hi ha cèl·lules del sistema immune. És de gran ajuda perquè ens orienta sobre quines dianes podria haver-hi i quins camins convé explorar. El que no fa és llegir les mutacions pròpies del tumor, que són les que calen per dissenyar una vacuna personalitzada. Això ho dona l'exoma, que compara l'ADN del tumor amb l'ADN sa.
Per això el single-cell és un punt de partida, no una conclusió. El que surti cal confirmar-ho amb altres proves, i el que de veritat podria canviar el tractament és una diana confirmada per a la qual existeixi un fàrmac o un assaig.
Interpretar aquestes dades és una feina d'equip. El laboratori que les ha generat les analitza i m'ajuda a entendre-les; jo les ordeno, preparo les preguntes i les porto als meus oncòlegs, i l'equip mèdic valora les diferents línies de tractament. És difícil dir quant falta, perquè cada pas necessita la seva confirmació abans de donar el següent, i prefereixo anar amb seguretat que amb presses.
En l'àmbit personal, veure el meu tumor gen a gen, en milers de cèl·lules, és com passar d'anar a les fosques a tenir una enciclopèdia sobre ell. Impressiona, però també tranquil·litza.
Si poguessis demanar tres coses a administracions, hospitals i indústria perquè un altre pacient amb un càncer rar no hagi de construir això pel seu compte, quines coses inclouries?
A les administracions, que quan un pacient es queda sense opcions estàndard pugui accedir a proves ampliades, i que hi hagi un camí regulatori clar per a tractaments individualitzats.
Als hospitals, que tinguin més en compte la figura del pacient informat: algú que arriba amb el seu cas ordenat i preguntes concretes pot ser un aliat de l'equip mèdic, no una càrrega.
A la indústria, que obri programes d'ús compassi per a vacunes personalitzades. La medicina personalitzada comença a ser el present, i els tractaments fets a mida de cada tumor són el futur.
Explicar tot això en obert té un preu, i el més dur ha estat l'odi. Tinc assetjadors, i han arribat a obrir una campanya a Change.org contra mi. Però compartir-ho m'ha donat molt més: un equip en tres països i un laboratori que analitza el meu tumor.
I a qui llegeixi aquesta entrevista, sobretot si és metge, li demanaria que escolti el pacient que arriba amb preguntes, encara que no encaixi a la guia. I si pot ajudar a obrir alguna porta, sigui un assaig, un hospital o un fabricant, que m'escrigui a través de helpmiriam.com, perquè a vegades un sol contacte ho canvia tot.